B超声监导宫腔镜手术(1)
宫腔镜手术的临床应用，为患有功能性子宫出血或宫腔内良性病变的患者提供了不切除子宫和不开腹而治愈疾病的机会，特别是对不能耐受开腹手术的患者，受益匪浅。但因手术在宫腔内操作，手术视野狭小，手术用的电能又有一定的穿透力，子宫穿孔成为该术式难以普及推广的主要原因。在开展此手术的早期，学者们曾倡导腹腔镜监视手术。但因腹腔镜不能提示子宫后壁穿孔，子宫穿孔仍时有发生。1987年日本林氏首创使用超声监导宫腔镜手术，主要应用于宫腔镜子宫肌瘤切除术(TCRM)及宫腔镜子宫纵隔切除术(TCRS)。1990年北京复兴医院宫腔镜中心开始用超声监导宫腔镜子宫内膜切除术(TCRE)，之后扩展到TCRM、TCRS、宫腔镜宫腔粘连切除术(TCRA)、宫腔镜子宫异物取出术(TCRF)及子宫内膜去除术(EA)术，为宫腔镜手术的发展创造了条件。
一、正常子宫的声像图
经腹部进行盆腔脏器检查，首先需适当充盈膀胱，以便通过透声的膀胱观察到子宫及卵巢的形态和结构。
, 百拇医药
(一)子宫纵切面 子宫呈倒置梨状，略向后仰，其表面大部分覆盖一层腹膜，因而子宫外轮廓很光滑，围绕子宫表面为一层线样反光强的包膜，此为浆膜层；其下方为较厚的肌层，中等回声，表现为均质细小密集光点；子宫的中央部分为宫腔，呈线样回声，围绕宫腔线为子宫内膜回声。子宫内膜回声的强弱和厚度随月经周期变化，根据宫腔及内膜长轴走向来判断子宫位置。
子宫的下部为子宫颈。在子宫前缘，宫体与子宫颈相接处，可见一轻微角度，此处为子宫狭部，也为子宫颈内口所在水平。子宫颈呈圆柱形，其回声比宫体强。
(二)子宫横切面 子宫最大横切面位于输卵管进入子宫水平，呈三角形。前缘平坦，后缘略突。子宫两角部突出如鸟嘴状，在此水平观察两侧输卵管开口。
(三)测量子宫大小 是测量子宫体的长，宽及厚度。子宫体长径为子宫底圆顶外缘至子宫颈内口之间的距离；子宫体宽径为子宫两角部鸟嘴开始收缩部位之间的距离；子宫厚径为子宫体的最大前后径。
, 百拇医药
二、超声监导宫腔镜手术
(一)监视方法 患者取膀胱截石位。适量充盈膀胱，使遮盖在子宫表面的肠管推向两侧。声束通过膀胱形成的透声窗，将子宫清晰地显示出来。膀胱充盈的量因人而异，未施行过盆腔手术的患者，只需显示子宫体的上半部。行宫腔镜手术时，宫颈钳将子宫向下牵拉即可暴露出子宫底，不至因膀胱充盈过度而影响术者操作。施行过盆腔手术的患者，如有盆腔粘连，宫颈钳向下牵拉时子宫移动的幅度小。因此，膀胱充盈的量要较未施行过盆腔手术的患者稍多，以暴露出子宫底为宜。
在声像图上观察探针进入子宫腔，明确探针到达宫底的方向。观察宫腔镜置入宫颈口内，将5%葡萄糖或5%甘露醇作为灌流液注入子宫腔。注入宫腔内的灌流液与充盈的膀胱形成双项对比的透声窗。
自手术开始至结束持续两维超声双项对比法监视手术过程。观察内容包括：
1.监视子宫壁厚度的变化及切割镜的位置，以防止子宫穿孔。
2.提示子宫内壁及肌壁在电热作用下的回声变化，确定电切深度、范围及肌壁内病变。
3.确定子宫腔内病变的位置、大小，及子宫肌壁病变与宫腔的关系，并监视子宫腔及子宫肌壁内病变的切除。
4.探查有无术前不易诊断的子宫畸形及子宫肌壁的陈旧性损伤，以完善诊断。
5.观察子宫周围，监视是否有灌流液经输卵管开口进入腹腔及灌流液进入腹腔的量。, 百拇医药(张丹)
一、正常子宫的声像图
经腹部进行盆腔脏器检查，首先需适当充盈膀胱，以便通过透声的膀胱观察到子宫及卵巢的形态和结构。
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(一)子宫纵切面 子宫呈倒置梨状，略向后仰，其表面大部分覆盖一层腹膜，因而子宫外轮廓很光滑，围绕子宫表面为一层线样反光强的包膜，此为浆膜层；其下方为较厚的肌层，中等回声，表现为均质细小密集光点；子宫的中央部分为宫腔，呈线样回声，围绕宫腔线为子宫内膜回声。子宫内膜回声的强弱和厚度随月经周期变化，根据宫腔及内膜长轴走向来判断子宫位置。
子宫的下部为子宫颈。在子宫前缘，宫体与子宫颈相接处，可见一轻微角度，此处为子宫狭部，也为子宫颈内口所在水平。子宫颈呈圆柱形，其回声比宫体强。
(二)子宫横切面 子宫最大横切面位于输卵管进入子宫水平，呈三角形。前缘平坦，后缘略突。子宫两角部突出如鸟嘴状，在此水平观察两侧输卵管开口。
(三)测量子宫大小 是测量子宫体的长，宽及厚度。子宫体长径为子宫底圆顶外缘至子宫颈内口之间的距离；子宫体宽径为子宫两角部鸟嘴开始收缩部位之间的距离；子宫厚径为子宫体的最大前后径。
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二、超声监导宫腔镜手术
(一)监视方法 患者取膀胱截石位。适量充盈膀胱，使遮盖在子宫表面的肠管推向两侧。声束通过膀胱形成的透声窗，将子宫清晰地显示出来。膀胱充盈的量因人而异，未施行过盆腔手术的患者，只需显示子宫体的上半部。行宫腔镜手术时，宫颈钳将子宫向下牵拉即可暴露出子宫底，不至因膀胱充盈过度而影响术者操作。施行过盆腔手术的患者，如有盆腔粘连，宫颈钳向下牵拉时子宫移动的幅度小。因此，膀胱充盈的量要较未施行过盆腔手术的患者稍多，以暴露出子宫底为宜。
在声像图上观察探针进入子宫腔，明确探针到达宫底的方向。观察宫腔镜置入宫颈口内，将5%葡萄糖或5%甘露醇作为灌流液注入子宫腔。注入宫腔内的灌流液与充盈的膀胱形成双项对比的透声窗。
自手术开始至结束持续两维超声双项对比法监视手术过程。观察内容包括：
1.监视子宫壁厚度的变化及切割镜的位置，以防止子宫穿孔。
2.提示子宫内壁及肌壁在电热作用下的回声变化，确定电切深度、范围及肌壁内病变。
3.确定子宫腔内病变的位置、大小，及子宫肌壁病变与宫腔的关系，并监视子宫腔及子宫肌壁内病变的切除。
4.探查有无术前不易诊断的子宫畸形及子宫肌壁的陈旧性损伤，以完善诊断。
5.观察子宫周围，监视是否有灌流液经输卵管开口进入腹腔及灌流液进入腹腔的量。, 百拇医药(张丹)