B超声监导宫腔镜手术(2)
(二)监导术中操作
1.TCRE术 采用宫腔镜电切环切除子宫内膜功能层、基底层及其下2～3mm的肌肉组织，以达到减少月经量、减轻痛经及人为闭经的目的。由于手术时切割环的高频电热作用，切割后的子宫内壁受热脱水，皱缩，子宫内壁由线状强回声变为3～4mm宽的强回声光带，当切割深度达肌层时，约在切割后15～40分钟，强回声光带逐渐消失。功能失调性子宫出血的患者，当切割深度仅限于粘膜层时，形成的强回声光带迅速消失。术中，观察强回声光带是否完整是防止漏切的重要指征。观察强回声光带的持续时间是提示切割深度的超声指征。密切监视切割器的位置，防止电切环紧顶或穿出宫壁。当强回声光带的外缘达肌层深部时，提示术者停止局部切割，可有效地预防子宫穿孔。
2.EA术 采用宫腔镜滚球电极经宫颈进入宫腔破坏子宫内膜，以达到减少月经，治疗功能失调性子宫出血的目的。EA术中，当滚球电极将子宫内膜破坏后，子宫内壁受电热作用影响脱水，皱缩，形成与TCRE手术相同的强回声光带，但EA术后所形成的强回声光带消失快，持续时间约5分钟。由于滚球电极的作用强度随烧灼时间的延长而增强，随功率增加而减弱。因此，当功率不变时局部烧灼时间过长是子宫穿孔的主要原因。手术中，当子宫壁某一部位所形成的强回声达肌层深部，接近浆膜层时，是停止局部烧灼的重要指征。与监视TCRE术相比，超声监视EA术的指征是观察子宫内壁所形成的强回声的深度，而不是强回声光带持续时间的长短。
, 百拇医药
3.TCRM术 TCRM术包括经宫颈切除子宫粘膜下肌瘤及经宫颈切除内突型壁间肌瘤。子宫粘膜下肌瘤分窄蒂，宽蒂，无蒂三种。窄蒂子宫粘膜下肌瘤，在其生长过程中，随着瘤体的增大，蒂也逐渐增长变窄。在宫腔内的瘤体对子宫形成异物样刺激，使子宫收缩，致瘤体脱入宫颈或悬于阴道中，而瘤蒂的根部仍留在宫体部。有时可合并瘤蒂部子宫壁内翻。术时，超声监导的作用是提示瘤蒂部切除的深度，引导术者于蒂的瘤体缘处切割，避免伤及内翻的子宫壁。宽蒂或无蒂粘膜下肌瘤，先确定基底部的位置。如基底部位置较低，瘤体直径 <3.0cm，可监导术者自瘤体的基底部切除。如瘤体基底部位置较高或瘤体较大且充满子宫腔，手术需从瘤体的下缘或一侧开始。术中超声应提示进镜深度及切割方向，监导术者将瘤体切薄或呈扁圆形，以便用卵圆钳夹住瘤体扭转取出。较大的瘤体往往要经历多次的切割与钳夹才能完全切除。
内突型子宫壁间肌瘤瘤体的1/2～2/3位于子宫肌壁内，使瘤体外正常的子宫壁被挤压的很薄，瘤体的1/3-1/2突入子宫腔。手术在超声监导下先将瘤体切除至与子宫内壁平行。此时，术中超声可以观察到：由于电切环的切割作用促使子宫收缩，当子宫肌壁内的瘤体因子宫收缩而被挤入子宫腔后，瘤体外缘被挤压的子宫壁可逐渐恢复，瘤体与子宫壁分界清晰，壁内瘤体逐渐向子宫腔内突入，提示术者可继续切割及钳挟瘤体。反复的切割及钳挟作用，使瘤体与正常肌壁逐渐分离，灌流液及组织气化产生的气体渗入瘤体与肌壁之间，在瘤体与肌壁间形成弧形强回声带，此征象提示瘤体可全部挤入宫腔，并可经宫腔镜手术一次切除。如果子宫收缩差，声像图上则显示壁内瘤体未挤入子宫腔，可静冲缩宫素10 IU，促进子宫收缩。静冲缩宫素后，超声监视的重点是观察残存瘤体与子宫壁之间有无弧形强回声带，瘤体是否向宫腔移动，以及被压薄的子宫壁是否渐渐变厚。子宫肌壁内瘤体的挤出与被压薄的子宫壁的恢复是随手术进程逐渐完成的，因而超声监导要不断提示瘤体的切除范围及子宫的恢复状况，以保证手术的顺利进行。如一次静冲缩宫素后子宫收缩不明显，可反复使用。在监导宫腔镜子宫肌瘤切除术中使用缩宫素的量最多达30IU。当瘤体全部切除后，声像图显示瘤床部与周围正常子宫壁基本平行或形成凹陷。如反复使用缩宫素后，残留在子宫壁内的瘤体仍未挤入子宫腔或未与子宫壁分离，则提示瘤体不能一次切除，需二次手术完成。
在初期的研究中，切除肌瘤的目的是为了使子宫腔通畅，彻底切除子宫内膜。近期的研究发现：患有子宫粘膜下肌瘤或内突壁间肌瘤的患者，子宫腔通常增大，宫壁薄。因此，切除肌瘤后再切除内膜极易引起子宫穿孔。从病理解剖学分析，子宫粘膜下肌瘤及内突壁间肌瘤使子宫内膜面积增大，是引起月经过多的原因之一。排除其它病因，单纯切除瘤体即可有效地减少月经量，手术成功率几乎100%。此外，子宫粘膜下肌瘤占女性不育症的5%，内突型子宫壁间肌瘤可导致流产。应用宫腔镜切除肌瘤可避免开腹手术，避免妊娠后瘢痕子宫破裂。因此，行宫腔镜手术对需要保持生育功能的患者更为合适。, 百拇医药(张丹)
1.TCRE术 采用宫腔镜电切环切除子宫内膜功能层、基底层及其下2～3mm的肌肉组织，以达到减少月经量、减轻痛经及人为闭经的目的。由于手术时切割环的高频电热作用，切割后的子宫内壁受热脱水，皱缩，子宫内壁由线状强回声变为3～4mm宽的强回声光带，当切割深度达肌层时，约在切割后15～40分钟，强回声光带逐渐消失。功能失调性子宫出血的患者，当切割深度仅限于粘膜层时，形成的强回声光带迅速消失。术中，观察强回声光带是否完整是防止漏切的重要指征。观察强回声光带的持续时间是提示切割深度的超声指征。密切监视切割器的位置，防止电切环紧顶或穿出宫壁。当强回声光带的外缘达肌层深部时，提示术者停止局部切割，可有效地预防子宫穿孔。
2.EA术 采用宫腔镜滚球电极经宫颈进入宫腔破坏子宫内膜，以达到减少月经，治疗功能失调性子宫出血的目的。EA术中，当滚球电极将子宫内膜破坏后，子宫内壁受电热作用影响脱水，皱缩，形成与TCRE手术相同的强回声光带，但EA术后所形成的强回声光带消失快，持续时间约5分钟。由于滚球电极的作用强度随烧灼时间的延长而增强，随功率增加而减弱。因此，当功率不变时局部烧灼时间过长是子宫穿孔的主要原因。手术中，当子宫壁某一部位所形成的强回声达肌层深部，接近浆膜层时，是停止局部烧灼的重要指征。与监视TCRE术相比，超声监视EA术的指征是观察子宫内壁所形成的强回声的深度，而不是强回声光带持续时间的长短。
, 百拇医药
3.TCRM术 TCRM术包括经宫颈切除子宫粘膜下肌瘤及经宫颈切除内突型壁间肌瘤。子宫粘膜下肌瘤分窄蒂，宽蒂，无蒂三种。窄蒂子宫粘膜下肌瘤，在其生长过程中，随着瘤体的增大，蒂也逐渐增长变窄。在宫腔内的瘤体对子宫形成异物样刺激，使子宫收缩，致瘤体脱入宫颈或悬于阴道中，而瘤蒂的根部仍留在宫体部。有时可合并瘤蒂部子宫壁内翻。术时，超声监导的作用是提示瘤蒂部切除的深度，引导术者于蒂的瘤体缘处切割，避免伤及内翻的子宫壁。宽蒂或无蒂粘膜下肌瘤，先确定基底部的位置。如基底部位置较低，瘤体直径 <3.0cm，可监导术者自瘤体的基底部切除。如瘤体基底部位置较高或瘤体较大且充满子宫腔，手术需从瘤体的下缘或一侧开始。术中超声应提示进镜深度及切割方向，监导术者将瘤体切薄或呈扁圆形，以便用卵圆钳夹住瘤体扭转取出。较大的瘤体往往要经历多次的切割与钳夹才能完全切除。
内突型子宫壁间肌瘤瘤体的1/2～2/3位于子宫肌壁内，使瘤体外正常的子宫壁被挤压的很薄，瘤体的1/3-1/2突入子宫腔。手术在超声监导下先将瘤体切除至与子宫内壁平行。此时，术中超声可以观察到：由于电切环的切割作用促使子宫收缩，当子宫肌壁内的瘤体因子宫收缩而被挤入子宫腔后，瘤体外缘被挤压的子宫壁可逐渐恢复，瘤体与子宫壁分界清晰，壁内瘤体逐渐向子宫腔内突入，提示术者可继续切割及钳挟瘤体。反复的切割及钳挟作用，使瘤体与正常肌壁逐渐分离，灌流液及组织气化产生的气体渗入瘤体与肌壁之间，在瘤体与肌壁间形成弧形强回声带，此征象提示瘤体可全部挤入宫腔，并可经宫腔镜手术一次切除。如果子宫收缩差，声像图上则显示壁内瘤体未挤入子宫腔，可静冲缩宫素10 IU，促进子宫收缩。静冲缩宫素后，超声监视的重点是观察残存瘤体与子宫壁之间有无弧形强回声带，瘤体是否向宫腔移动，以及被压薄的子宫壁是否渐渐变厚。子宫肌壁内瘤体的挤出与被压薄的子宫壁的恢复是随手术进程逐渐完成的，因而超声监导要不断提示瘤体的切除范围及子宫的恢复状况，以保证手术的顺利进行。如一次静冲缩宫素后子宫收缩不明显，可反复使用。在监导宫腔镜子宫肌瘤切除术中使用缩宫素的量最多达30IU。当瘤体全部切除后，声像图显示瘤床部与周围正常子宫壁基本平行或形成凹陷。如反复使用缩宫素后，残留在子宫壁内的瘤体仍未挤入子宫腔或未与子宫壁分离，则提示瘤体不能一次切除，需二次手术完成。
在初期的研究中，切除肌瘤的目的是为了使子宫腔通畅，彻底切除子宫内膜。近期的研究发现：患有子宫粘膜下肌瘤或内突壁间肌瘤的患者，子宫腔通常增大，宫壁薄。因此，切除肌瘤后再切除内膜极易引起子宫穿孔。从病理解剖学分析，子宫粘膜下肌瘤及内突壁间肌瘤使子宫内膜面积增大，是引起月经过多的原因之一。排除其它病因，单纯切除瘤体即可有效地减少月经量，手术成功率几乎100%。此外，子宫粘膜下肌瘤占女性不育症的5%，内突型子宫壁间肌瘤可导致流产。应用宫腔镜切除肌瘤可避免开腹手术，避免妊娠后瘢痕子宫破裂。因此，行宫腔镜手术对需要保持生育功能的患者更为合适。, 百拇医药(张丹)