子宫中隔与宫腔粘连的宫腔镜治疗(1)
一、有症状子宫中隔的宫腔镜治疗
1.子宫中隔的发生与分类
子宫来源于苗勒氏管(副中肾管)。在胚胎发育第4-6周始，双侧副中肾管尾端融合，下端形成阴道和子宫，约在胚胎发育的第19-20周，双侧副中肾管已全部汇合，其间的隔膜吸收退化，形成正常宫腔。在这一发育过程中，由于某种原因使融合的副中肾管之间的隔膜不消失或不完全消失，则可形成程度不同的子宫中隔，其中隔完全存在者谓之完全性子宫中隔；部分存在者谓之部分性子宫中隔。
大多数患子宫中隔的妇女不影响生育能力，仅20～25%的妇女出现生育障碍，主要表现在早孕晚期和中孕早期流产。过去，子宫中隔造成反复流产的妇女只能通过开腹手术切开子宫进行治疗，这种手术在宫体中线上由前到后切开宫体，横向切除中隔组织然后缝合宫体(Tompkins 方法)；另外，还有一种方法是楔型切除宫底及中隔部分，并进行子宫肌壁重造术(Jones 方法)。由于这些方法均需要开腹和切开子宫，因此患者住院时间较长，术后恢复慢，而且术后必须避孕3～6个月使子宫创面恢复，如果术后妊娠并能维持至足月的患者，往往须剖宫产分娩。尽管如此，仍有一些病人由于开腹手术所致的盆腔粘连，尤其是卵巢和输卵管的粘连，仍然不能妊娠。
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2.手术时机与术前准备
宫腔镜子宫中隔切除或分离是子宫腔的整复性手术，手术尽量在月经干净的一周内实施。此时，子宫内膜呈增殖早期改变，内膜较薄，视野清晰，便于观察中隔的形状，了解中隔基底的宽度和隔长，更好把握术中切割的深度和范围，减低手术操作的难度。
手术前晚插宫颈棒扩张宫颈，使宫颈软化，便于术中逐号扩张宫颈和手术操作。
3.手术方法
宫腔镜下子宫中隔治疗有以下三种方法：①直接剪除法；②高频电切割分离法；③光纤激光分离法。
(1)直接剪除法：在宫腔镜下使用半弯曲型剪刀剪除中隔组织。由于中隔组织不容易完全暴露，进行分离操作时要紧靠中隔中线，尽量不要偏向子宫前或后壁，以避免损伤肌壁内血管。通常情况下，分离自中隔的一边移向另外一边直到子宫底部，当看到双侧输卵管开口时停止操作。
, 百拇医药
(2) 高频电切割分离法:使用宫腔切割镜，以高频电为能源，选择环形或针状电极，自中隔的最低点开始分离切割，横向左右交替直到中隔基底部。在手术过程中注意操作的对称性极为重要，术中要力争观察宫腔全貌，自宫颈内口处逐渐向宫腔内扫视。虽然电极切割可以防止术中出血，但是这种操作有时比用剪刀直接剪开慢，而且由于电流的热效应也同时破坏切割周边的正常内膜，影响切割区域内膜的重新上皮化，越靠近宫底，越应格外注意避免损伤子宫肌壁。一方面，子宫输卵管开口可作为鉴别标志，另一方面，借助B超或腹腔镜介入，严密监测子宫基底部避免穿孔发生。
(3)光纤激光分离法：光纤激光分离子宫中隔与切割镜技术相同，都是自中隔的一边至另一边逐步分离。分离至宫底时都应特别注意避免损伤与中隔连接处的子宫肌壁。与切割镜相同的是，激光在分离操作时也能使中隔周边正常内膜损伤，而且激光的效应还可使宫底肌壁内血管凝固，造成中隔与肌壁组织的分界模糊不清，使术者不能辨别是否已经完全分离了中隔组织。, 百拇医药(段华)
1.子宫中隔的发生与分类
子宫来源于苗勒氏管(副中肾管)。在胚胎发育第4-6周始，双侧副中肾管尾端融合，下端形成阴道和子宫，约在胚胎发育的第19-20周，双侧副中肾管已全部汇合，其间的隔膜吸收退化，形成正常宫腔。在这一发育过程中，由于某种原因使融合的副中肾管之间的隔膜不消失或不完全消失，则可形成程度不同的子宫中隔，其中隔完全存在者谓之完全性子宫中隔；部分存在者谓之部分性子宫中隔。
大多数患子宫中隔的妇女不影响生育能力，仅20～25%的妇女出现生育障碍，主要表现在早孕晚期和中孕早期流产。过去，子宫中隔造成反复流产的妇女只能通过开腹手术切开子宫进行治疗，这种手术在宫体中线上由前到后切开宫体，横向切除中隔组织然后缝合宫体(Tompkins 方法)；另外，还有一种方法是楔型切除宫底及中隔部分，并进行子宫肌壁重造术(Jones 方法)。由于这些方法均需要开腹和切开子宫，因此患者住院时间较长，术后恢复慢，而且术后必须避孕3～6个月使子宫创面恢复，如果术后妊娠并能维持至足月的患者，往往须剖宫产分娩。尽管如此，仍有一些病人由于开腹手术所致的盆腔粘连，尤其是卵巢和输卵管的粘连，仍然不能妊娠。
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2.手术时机与术前准备
宫腔镜子宫中隔切除或分离是子宫腔的整复性手术，手术尽量在月经干净的一周内实施。此时，子宫内膜呈增殖早期改变，内膜较薄，视野清晰，便于观察中隔的形状，了解中隔基底的宽度和隔长，更好把握术中切割的深度和范围，减低手术操作的难度。
手术前晚插宫颈棒扩张宫颈，使宫颈软化，便于术中逐号扩张宫颈和手术操作。
3.手术方法
宫腔镜下子宫中隔治疗有以下三种方法：①直接剪除法；②高频电切割分离法；③光纤激光分离法。
(1)直接剪除法：在宫腔镜下使用半弯曲型剪刀剪除中隔组织。由于中隔组织不容易完全暴露，进行分离操作时要紧靠中隔中线，尽量不要偏向子宫前或后壁，以避免损伤肌壁内血管。通常情况下，分离自中隔的一边移向另外一边直到子宫底部，当看到双侧输卵管开口时停止操作。
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(2) 高频电切割分离法:使用宫腔切割镜，以高频电为能源，选择环形或针状电极，自中隔的最低点开始分离切割，横向左右交替直到中隔基底部。在手术过程中注意操作的对称性极为重要，术中要力争观察宫腔全貌，自宫颈内口处逐渐向宫腔内扫视。虽然电极切割可以防止术中出血，但是这种操作有时比用剪刀直接剪开慢，而且由于电流的热效应也同时破坏切割周边的正常内膜，影响切割区域内膜的重新上皮化，越靠近宫底，越应格外注意避免损伤子宫肌壁。一方面，子宫输卵管开口可作为鉴别标志，另一方面，借助B超或腹腔镜介入，严密监测子宫基底部避免穿孔发生。
(3)光纤激光分离法：光纤激光分离子宫中隔与切割镜技术相同，都是自中隔的一边至另一边逐步分离。分离至宫底时都应特别注意避免损伤与中隔连接处的子宫肌壁。与切割镜相同的是，激光在分离操作时也能使中隔周边正常内膜损伤，而且激光的效应还可使宫底肌壁内血管凝固，造成中隔与肌壁组织的分界模糊不清，使术者不能辨别是否已经完全分离了中隔组织。, 百拇医药(段华)