多囊卵巢综合征诊断和治疗机制的研究(2)
70%的PCOS病人LH升高(早滤泡期>20IU/L)或LH/FSH>2-3，并且血清中有生物活性的LH升高，86%的病人总睾酮、 雄烯二酮升高，E2可以升高、正常或降低，E1>E2，DHEA、DHEAS、PRL 可以升高。测定血中雄激素水平对PCOS病人的诊断具有重要意义。对基础激素水平正常而可疑为PCOS的病人可以 静脉注射LHRH 100ug，15-30分钟，LH>100IU/L，而FSH正常，为LHRH试验阳性，可诊断PCOS。
糖耐量试验以及胰岛素释放试验：尽管不是所有的PCOS病人均有胰岛素拮抗和高胰岛素血症，但约有63%的PCOS病人有胰岛素拮抗， 并且肥胖与非肥胖者均有 高胰岛素血症发生(27%和42%)，有发展成非胰岛素依赖型糖尿病的可能，而血中胰岛素水平与雄激素水平又有明显的相关性，故糖耐量试验以及胰岛素释放试验应作为常规的PCOS检查。
四、PCOS的治疗
PCOS的治疗目的在于恢复正常月经和生育功能，防止子宫内膜恶变。根据病人的就诊要求主要分为治疗不孕和多毛。不孕症的治疗包括以下方面：
, http://www.100md.com
1、体重控制：通过饮食调节和运动降低体重，不仅可以使部分病人恢复排卵功能，对促排卵药物有良好的反应，还可以预防心脑血管疾病和糖尿病的发生。
2、药物调节排卵：
⑴、克罗米酚(Clomiphene citrate)
克罗米酚为PCOS的首选药物，它具有微弱的雌激素作用，又有抗雌激素作用，即克罗米酚与雌激素作用，又有抗雌激素作用， 63-95%的不孕PCOS 通过克罗米酚治疗有排卵。加用HCG、地塞米松或延长克罗米酚用药时间可有助于常规用量无排卵的病人的恢复排卵。
⑵、绝经后促性腺激素(HMG)和纯的促卵泡生成素(FSH)
应用克罗米酚治疗无排卵或有排卵但未妊娠者， 可以应用HMG或FSH治疗。月经第3-5天开始每日肌注HMG1支B超监测排卵，根据卵泡发育情况调整HMG用量。在卵泡直径达18-20mm时肌注HCG5000-10000IU诱导排卵。排卵率为60-95%，妊娠率58-72%，多胎妊娠率10-30%，OHSS发生率10-50%。理论上应用纯FSH促排卵更符合PCOS病人的治疗，补充FSH可以促使卵泡发育，LH下降，LH/FSH比例正常。常规用药为：月经第3-5天起，每天肌注2支，监测卵泡发育，应用HCG诱导排卵。但临床实践表明FSH与HMG的疗效无显著性差异，而药物的用量和费用却明显增高，故临床上多用于HMG 治疗失败的病人。近年来许多学者应用小剂量FSH 渐增方案，即初剂是每日1支，持续8-14天后若无反应，每日加用半支， 可以发现FSH 阀值，避免OHSS发生。应用该方案治疗的单卵泡发生率为44-73%，妊娠率 16-35%，多胎率、OHSS发生率均明显下降。
, http://www.100md.com
⑶、促性腺激素释放激素(GnRH)及其类似物
由于HMG易发生OHSS，流产率仍然很高， 许多学者开始研究应用GnRH类似物(GnRH-a)预治疗。可减少卵泡的数目，使LH的浓度、LH/FSH的比值以及雄激素的水平均有明显的下降。下丘脑GnRH脉冲释放异常是PCOS不排卵的原因之一，模仿正常脉冲形式应用GnRH可以引起正常的促性腺激素的释放和排卵，达到治疗的目的。给药方法有静脉和皮下两种，排卵率25-87%，但妊娠率为0-50%，差别较大，多数报告妊娠率低，而方法较复杂，故临床应用较少。
3、体外受精和胚胎移植(IVF-ET)
对于应用6 个月以上标准的促排卵周期治疗后有排卵但仍未妊娠的PCOS病人，可以选择IVF-ET治疗。PCOS组所用的促排卵药较正常卵巢组少，而获取的卵细胞数较正常人高，卵裂率无显著性差别，中重度OHSS发生率高，多胎妊娠率高，应予以注意。
4、手术治疗：卵巢楔形切除
卵巢楔形切除可以减少产生雄激素的组织，睾酮水平明显下降，通过负反馈使FSH 分泌增加，优势卵泡发育。随着卵巢组织的减少，抑制素水平下降，FSH 升高，从而诱发排卵。术后排卵率在80%以上，妊娠率为13-89% 。其缺点是约10%的病人发生粘连，造成机械性的不孕，并且其疗效不持久，数月后症状复发。故目前已很少应用。近年来通过腹腔镜下电烧灼、透热或激光打洞，每侧卵巢破坏15-20个多囊部位， 可以引起自发排卵或增加对克罗米酚治疗的敏感性，这种方法和楔形切除术一样可以引起雄激素和抑制素的下降。术后排卵率为70-92%，妊娠率为36-86% ，相对损伤小。但腹腔镜手术也有疗效不持久，症状复发的缺点。, http://www.100md.com(乔杰)
糖耐量试验以及胰岛素释放试验：尽管不是所有的PCOS病人均有胰岛素拮抗和高胰岛素血症，但约有63%的PCOS病人有胰岛素拮抗， 并且肥胖与非肥胖者均有 高胰岛素血症发生(27%和42%)，有发展成非胰岛素依赖型糖尿病的可能，而血中胰岛素水平与雄激素水平又有明显的相关性，故糖耐量试验以及胰岛素释放试验应作为常规的PCOS检查。
四、PCOS的治疗
PCOS的治疗目的在于恢复正常月经和生育功能，防止子宫内膜恶变。根据病人的就诊要求主要分为治疗不孕和多毛。不孕症的治疗包括以下方面：
, http://www.100md.com
1、体重控制：通过饮食调节和运动降低体重，不仅可以使部分病人恢复排卵功能，对促排卵药物有良好的反应，还可以预防心脑血管疾病和糖尿病的发生。
2、药物调节排卵：
⑴、克罗米酚(Clomiphene citrate)
克罗米酚为PCOS的首选药物，它具有微弱的雌激素作用，又有抗雌激素作用，即克罗米酚与雌激素作用，又有抗雌激素作用， 63-95%的不孕PCOS 通过克罗米酚治疗有排卵。加用HCG、地塞米松或延长克罗米酚用药时间可有助于常规用量无排卵的病人的恢复排卵。
⑵、绝经后促性腺激素(HMG)和纯的促卵泡生成素(FSH)
应用克罗米酚治疗无排卵或有排卵但未妊娠者， 可以应用HMG或FSH治疗。月经第3-5天开始每日肌注HMG1支B超监测排卵，根据卵泡发育情况调整HMG用量。在卵泡直径达18-20mm时肌注HCG5000-10000IU诱导排卵。排卵率为60-95%，妊娠率58-72%，多胎妊娠率10-30%，OHSS发生率10-50%。理论上应用纯FSH促排卵更符合PCOS病人的治疗，补充FSH可以促使卵泡发育，LH下降，LH/FSH比例正常。常规用药为：月经第3-5天起，每天肌注2支，监测卵泡发育，应用HCG诱导排卵。但临床实践表明FSH与HMG的疗效无显著性差异，而药物的用量和费用却明显增高，故临床上多用于HMG 治疗失败的病人。近年来许多学者应用小剂量FSH 渐增方案，即初剂是每日1支，持续8-14天后若无反应，每日加用半支， 可以发现FSH 阀值，避免OHSS发生。应用该方案治疗的单卵泡发生率为44-73%，妊娠率 16-35%，多胎率、OHSS发生率均明显下降。
, http://www.100md.com
⑶、促性腺激素释放激素(GnRH)及其类似物
由于HMG易发生OHSS，流产率仍然很高， 许多学者开始研究应用GnRH类似物(GnRH-a)预治疗。可减少卵泡的数目，使LH的浓度、LH/FSH的比值以及雄激素的水平均有明显的下降。下丘脑GnRH脉冲释放异常是PCOS不排卵的原因之一，模仿正常脉冲形式应用GnRH可以引起正常的促性腺激素的释放和排卵，达到治疗的目的。给药方法有静脉和皮下两种，排卵率25-87%，但妊娠率为0-50%，差别较大，多数报告妊娠率低，而方法较复杂，故临床应用较少。
3、体外受精和胚胎移植(IVF-ET)
对于应用6 个月以上标准的促排卵周期治疗后有排卵但仍未妊娠的PCOS病人，可以选择IVF-ET治疗。PCOS组所用的促排卵药较正常卵巢组少，而获取的卵细胞数较正常人高，卵裂率无显著性差别，中重度OHSS发生率高，多胎妊娠率高，应予以注意。
4、手术治疗：卵巢楔形切除
卵巢楔形切除可以减少产生雄激素的组织，睾酮水平明显下降，通过负反馈使FSH 分泌增加，优势卵泡发育。随着卵巢组织的减少，抑制素水平下降，FSH 升高，从而诱发排卵。术后排卵率在80%以上，妊娠率为13-89% 。其缺点是约10%的病人发生粘连，造成机械性的不孕，并且其疗效不持久，数月后症状复发。故目前已很少应用。近年来通过腹腔镜下电烧灼、透热或激光打洞，每侧卵巢破坏15-20个多囊部位， 可以引起自发排卵或增加对克罗米酚治疗的敏感性，这种方法和楔形切除术一样可以引起雄激素和抑制素的下降。术后排卵率为70-92%，妊娠率为36-86% ，相对损伤小。但腹腔镜手术也有疗效不持久，症状复发的缺点。, http://www.100md.com(乔杰)