误诊幼年类风湿关节炎38例报告(2)
以发热骨关节症状就诊者，在疾病早期临床表现常不典型，正确合理用药对鉴别诊断很重要。38例中72%早期用糖皮质激素治疗，由于激素的免疫抑制和非特异抗炎作用，表面上部分病人临床症状暂时缓解，实际上使临床表现更趋复杂，掩盖了真实病情，结果造成误诊和使误诊时间更长。特别强调，对不明原因的关节炎病人，要注意除外恶性病，在明确诊断前，不能滥用激素，激素可以导致临床症状暂时改善，消极影响恶性病的预后3。
骨关节疼痛常是小儿白血病的首发症状，外周血白细胞无明显升高的白血病血涂片可以见不到白血病细胞4，尤其是按风湿病应用了糖皮质激素症状得到缓解者，可以长期误诊为风湿病5。儿童白血病比成人多见关节肿胀，急性比慢性更多见，关节炎可在血液学异常几个月前出现3。因此，对骨关节疼痛就诊患儿，鉴别诊断应首先考虑白血病，特别是急性白血病。小儿白血病骨浸润引起的骨关节疼痛多在四肢长管状骨，胸骨中下段压痛或疼痛是白血病特异性表现4，5。检查胸骨胫骨压痛，动态观查血涂片常能获得重要线索，骨髓像检查可以确诊。这些检查简便易行，对诊断鉴别诊断有重要意义，对原因不明发热骨关节疼痛的患儿，建议列为常规检查项目。38例误诊JRA前，无一例检查骨髓像，这是一个严重教训。本研究一例因怀疑白血病，四次骨髓穿刺干抽现象，第五次抽取骨髓成功，确诊急性淋巴细胞白血病。骨髓干抽多是大量白血病细胞积聚致骨髓中粘稠度增高，为明确诊断，有时需反复多次多部位骨髓穿刺检查，必要时骨髓活检。
对骨关节疼痛的患儿应做全身关节包括长骨的体检，不能仅限于患儿主述部位关节。除关节X线检查，还应重视骨痛部位X线检查，恶性肿瘤骨浸润常呈进行性发展，当骨痛部位初次X线平片未本获得阳性结果时，应动态观察。本研究一例在同一骨痛部位两周内先后五次摄X线平片，最终发现早期溶骨性骨破坏，为诊断提供了重要依据。三例椎骨疼痛伴活动受限者，X线平片显示椎骨轻度凹陷和椎管轻度增宽，进一步MRI 确诊椎管内肿瘤。可见在JRA鉴别诊断中影像学检查起了重要作用。
迄今，JRA是一个临床诊断性疾病，在疾病早期，一些感染性疾病，白血病，恶性肿瘤及SLE等易与之混淆，在鉴别诊断中想到这些疾病，依靠完整的病史仔细的体检，必要的实验室检查，早期合理用药，除外其他症状相关疾病，不难作出正确诊断。, http://www.100md.com(吴凤岐 何晓琥)
骨关节疼痛常是小儿白血病的首发症状，外周血白细胞无明显升高的白血病血涂片可以见不到白血病细胞4，尤其是按风湿病应用了糖皮质激素症状得到缓解者，可以长期误诊为风湿病5。儿童白血病比成人多见关节肿胀，急性比慢性更多见，关节炎可在血液学异常几个月前出现3。因此，对骨关节疼痛就诊患儿，鉴别诊断应首先考虑白血病，特别是急性白血病。小儿白血病骨浸润引起的骨关节疼痛多在四肢长管状骨，胸骨中下段压痛或疼痛是白血病特异性表现4，5。检查胸骨胫骨压痛，动态观查血涂片常能获得重要线索，骨髓像检查可以确诊。这些检查简便易行，对诊断鉴别诊断有重要意义，对原因不明发热骨关节疼痛的患儿，建议列为常规检查项目。38例误诊JRA前，无一例检查骨髓像，这是一个严重教训。本研究一例因怀疑白血病，四次骨髓穿刺干抽现象，第五次抽取骨髓成功，确诊急性淋巴细胞白血病。骨髓干抽多是大量白血病细胞积聚致骨髓中粘稠度增高，为明确诊断，有时需反复多次多部位骨髓穿刺检查，必要时骨髓活检。
对骨关节疼痛的患儿应做全身关节包括长骨的体检，不能仅限于患儿主述部位关节。除关节X线检查，还应重视骨痛部位X线检查，恶性肿瘤骨浸润常呈进行性发展，当骨痛部位初次X线平片未本获得阳性结果时，应动态观察。本研究一例在同一骨痛部位两周内先后五次摄X线平片，最终发现早期溶骨性骨破坏，为诊断提供了重要依据。三例椎骨疼痛伴活动受限者，X线平片显示椎骨轻度凹陷和椎管轻度增宽，进一步MRI 确诊椎管内肿瘤。可见在JRA鉴别诊断中影像学检查起了重要作用。
迄今，JRA是一个临床诊断性疾病，在疾病早期，一些感染性疾病，白血病，恶性肿瘤及SLE等易与之混淆，在鉴别诊断中想到这些疾病，依靠完整的病史仔细的体检，必要的实验室检查，早期合理用药，除外其他症状相关疾病，不难作出正确诊断。, http://www.100md.com(吴凤岐 何晓琥)