小儿快速型心律失常(2)
以房室结折返性心动过速为例，解释折返的机制。在房室结双径路的病人，房室结分为二条通路，a和b径路。b通道传导快，不应期长；通道传导慢，不应期相对较短。当一个房性早搏传导时，阻滞在通道，循通道缓慢下传，通道恢复应激，激动通过通道逆向性回到心房，产生一个房性回波。如果传导在通道足够缓慢，至其能恢复应激以允许重复的顺向折返，导致室上性心动过速。
临床常见的由于折返引起的心动过速：预激综合征(房室旁路)，房室结折返性心动过速(房室结双径路)，房内折返性房性心动过速，房性扑动，房性颤动，和某些特发性室性心动过速。
二、预激综合征
预激综合征亦称房室折返性心动过速(AVRT)，在小儿室上性心动过速中最为常见(50～70%)。预激的定义：激动全部或部分经异常旁路前传或逆传提前激动心室或心房。房室旁路是分布于房室纤维环周围任一部位的肌纤维束。当心房的激动沿正常传导系统下传尚未到达心室肌之前，冲动可通过附加旁路较快地预先激动心室肌，造成异常心室激动。
(一)临床表现
预激患者临床症状的发生率变异较大。症状主要由房室折返性心动过速(AVRT)所致，心率可达200～300次/分。大部分心动过速虽引起症状，但不致命。只有少数患者形成室颤并有猝死危险。
(二)分类
1. WPW综合征 WPW综合征是指正常传导系统和具有前传和逆传功能的房室旁路构成折返环，窦性心律时心室激动经正常传导系统及旁路同时下传，心动过速时旁路可做为逆向支，也可为前向支。
窦性心律时ECG表现：(1) 短P-R间期；(2) d波；(3) 宽QRS(>0.12")。
2. 隐匿性旁路 亦称隐匿性预激，指旁路只有逆传功能，不能前传。窦性心律时体表ECG正常。
(三)ECG对旁路定位的意义
近年来射频导管技术的发展，使其逐渐成为治疗预激综合征的首选方法。射频前根据体表ECG准确地确定旁路位置具有重要意义，可减少标测时间，帮助选择适应证和消融途径。在显性预激综合征，QRS波起始40ms定义为D波，D波持续在基线以上用(+)表示；基线以下用(-)表示；在等电位线或正负双向表示为 ( ± )。根据窦性心律时不同导联D波的极向和QRS波群的变化，在RF消融前可较准确地确定旁道的位置，有助于术前选择适应证和减少术中标测时间。
(四)预激合并快速心律失常
AVRT是预激患者最常见的心律失常。常见的类型为
1. (房室结)顺传性心动过速 此型最常见。AVN作为折返环路的缓慢前向支，而旁路为折返环的逆向支。ECG特点：(1)QRS波正常；(2)心动过速的频率多在200次/分以上；(3)多数为阵发性，常由房早或室早而诱发心动过速；(4)逆P在QRS波之后。
2. (房室结)逆传性心动过速 此型少见。旁路作为折返环路的前向支，而房室传导组织为逆向支。ECG特点：QRS波宽大，呈完全预激波，室率较快，类似VT。心动过速时P波总在宽QRS之前。逆传型心动过速的血液动力学异常与VT接近，心率在150次/分以上时即可产生明显症状及血液动力学障碍。, 百拇医药(李小梅)
临床常见的由于折返引起的心动过速：预激综合征(房室旁路)，房室结折返性心动过速(房室结双径路)，房内折返性房性心动过速，房性扑动，房性颤动，和某些特发性室性心动过速。
二、预激综合征
预激综合征亦称房室折返性心动过速(AVRT)，在小儿室上性心动过速中最为常见(50～70%)。预激的定义：激动全部或部分经异常旁路前传或逆传提前激动心室或心房。房室旁路是分布于房室纤维环周围任一部位的肌纤维束。当心房的激动沿正常传导系统下传尚未到达心室肌之前，冲动可通过附加旁路较快地预先激动心室肌，造成异常心室激动。
(一)临床表现
预激患者临床症状的发生率变异较大。症状主要由房室折返性心动过速(AVRT)所致，心率可达200～300次/分。大部分心动过速虽引起症状，但不致命。只有少数患者形成室颤并有猝死危险。
(二)分类
1. WPW综合征 WPW综合征是指正常传导系统和具有前传和逆传功能的房室旁路构成折返环，窦性心律时心室激动经正常传导系统及旁路同时下传，心动过速时旁路可做为逆向支，也可为前向支。
窦性心律时ECG表现：(1) 短P-R间期；(2) d波；(3) 宽QRS(>0.12")。
2. 隐匿性旁路 亦称隐匿性预激，指旁路只有逆传功能，不能前传。窦性心律时体表ECG正常。
(三)ECG对旁路定位的意义
近年来射频导管技术的发展，使其逐渐成为治疗预激综合征的首选方法。射频前根据体表ECG准确地确定旁路位置具有重要意义，可减少标测时间，帮助选择适应证和消融途径。在显性预激综合征，QRS波起始40ms定义为D波，D波持续在基线以上用(+)表示；基线以下用(-)表示；在等电位线或正负双向表示为 ( ± )。根据窦性心律时不同导联D波的极向和QRS波群的变化，在RF消融前可较准确地确定旁道的位置，有助于术前选择适应证和减少术中标测时间。
(四)预激合并快速心律失常
AVRT是预激患者最常见的心律失常。常见的类型为
1. (房室结)顺传性心动过速 此型最常见。AVN作为折返环路的缓慢前向支，而旁路为折返环的逆向支。ECG特点：(1)QRS波正常；(2)心动过速的频率多在200次/分以上；(3)多数为阵发性，常由房早或室早而诱发心动过速；(4)逆P在QRS波之后。
2. (房室结)逆传性心动过速 此型少见。旁路作为折返环路的前向支，而房室传导组织为逆向支。ECG特点：QRS波宽大，呈完全预激波，室率较快，类似VT。心动过速时P波总在宽QRS之前。逆传型心动过速的血液动力学异常与VT接近，心率在150次/分以上时即可产生明显症状及血液动力学障碍。, 百拇医药(李小梅)