充血性心力衰竭的诊治进展(3)
治疗方法：治疗侧重于病因治疗，对高血压病人有效降压，对冠心病病人积极改善心肌缺血，病情重者可用：①应用静脉扩张剂和利尿剂减轻肺淤血和降低升高的LVEDP，但不宜过度，以免心排血量下降；②不用动脉扩张剂和正性肌力药；③维持窦律非常重要；④β阻滞剂：适用于冠心病伴活动性心肌缺血患者，可改善舒张功能。β阻滞剂减慢心率，可增加舒张期充盈；⑤ACE抑制剂逆转心肌肥厚效果最佳，钙拮抗剂也可以应用；⑥β-阻滞剂和钙拮抗剂维拉帕米对肥厚性心肌病有效。
2. 收缩性心衰：因收缩功能障碍而导致收缩期排空能力减弱而引起的心力衰竭。
临床特点：心腔扩大，心室收缩末容积增大，射血分数降低。临床试验表明，LVEF是反映左室重塑、收缩功能的最佳临床替代指标。治疗方法：(1)ACE抑制剂：大量临床实验表明，对NYHA I级或无症状性心衰患者ACE抑制剂可防止心衰的发展，心梗后患者还可以降低死亡率。对NYHA II-IV级有症状心衰患者能降低死亡率，延缓心衰恶化，减少住院率，减少再梗死的发生率，并且ACE抑制剂还能延缓和逆转心室重塑，阻止心室扩大的发展。因此目前意见是：①全部心衰患者，包括NYHA I级无症状性心衰(EF(35-40%)，均需应用ACE抑制剂，除非有禁忌症或不能耐受。②ACE抑制剂需无限期的终生使用。③治疗宜从小量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善来调整剂量。④根据临床试验结果，推荐应用较大剂量。⑤有报道冠心病心衰患者合用阿斯匹林时，可能减弱ACE抑制制剂的作用，但尚无结论性的证据。⑥实验表明：静注ACE抑制剂不主张使用于心梗后患者。(2) 利尿剂：①所有有症状的心衰患者，即使无水肿时，均应给予利尿剂，患者应每日称重以检出隐性水肿。②NYHA I级无症状心衰患者不必用利尿剂，以免血容量降低致心排血量降低而激活神经内分泌系统。③利尿剂必须与ACE抑制剂合用，小剂量安体舒通(50mg/d)与ACE抑制剂以及其它利尿剂合用是安全的，不引起高钾血症。④利尿剂一般也需无限期使用。⑤剂量：宜应用能缓解症状的最小剂量。
(3) β-- 受体阻滞剂
传统观点认为β--受体阻滞剂禁用于CHF病人，认为β--受体阻滞剂有降低心脏收缩作用(负性肌力作用)，但心衰长期的交感神经兴奋常伴随较差的预后，这就为β--受体阻滞剂应用提供了基础，因为β--受体阻滞剂具有改变循环中去甲肾上腺素和其它神经激素的作用。
应用β--受体阻滞剂有利方面：
① 降低周围循环阻力，减轻心脏的后负荷；
② 减慢心率，降低心肌耗氧量；
③ 减少NE的过度刺激，有利于降低心肌的增生、肥厚以及过度氧化，有可能延缓心肌细胞的坏死和凋亡；
④ 改善舒张功能；
⑤ 减少心律失常的发生；, http://www.100md.com(张京梅)
2. 收缩性心衰：因收缩功能障碍而导致收缩期排空能力减弱而引起的心力衰竭。
临床特点：心腔扩大，心室收缩末容积增大，射血分数降低。临床试验表明，LVEF是反映左室重塑、收缩功能的最佳临床替代指标。治疗方法：(1)ACE抑制剂：大量临床实验表明，对NYHA I级或无症状性心衰患者ACE抑制剂可防止心衰的发展，心梗后患者还可以降低死亡率。对NYHA II-IV级有症状心衰患者能降低死亡率，延缓心衰恶化，减少住院率，减少再梗死的发生率，并且ACE抑制剂还能延缓和逆转心室重塑，阻止心室扩大的发展。因此目前意见是：①全部心衰患者，包括NYHA I级无症状性心衰(EF(35-40%)，均需应用ACE抑制剂，除非有禁忌症或不能耐受。②ACE抑制剂需无限期的终生使用。③治疗宜从小量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善来调整剂量。④根据临床试验结果，推荐应用较大剂量。⑤有报道冠心病心衰患者合用阿斯匹林时，可能减弱ACE抑制制剂的作用，但尚无结论性的证据。⑥实验表明：静注ACE抑制剂不主张使用于心梗后患者。(2) 利尿剂：①所有有症状的心衰患者，即使无水肿时，均应给予利尿剂，患者应每日称重以检出隐性水肿。②NYHA I级无症状心衰患者不必用利尿剂，以免血容量降低致心排血量降低而激活神经内分泌系统。③利尿剂必须与ACE抑制剂合用，小剂量安体舒通(50mg/d)与ACE抑制剂以及其它利尿剂合用是安全的，不引起高钾血症。④利尿剂一般也需无限期使用。⑤剂量：宜应用能缓解症状的最小剂量。
(3) β-- 受体阻滞剂
传统观点认为β--受体阻滞剂禁用于CHF病人，认为β--受体阻滞剂有降低心脏收缩作用(负性肌力作用)，但心衰长期的交感神经兴奋常伴随较差的预后，这就为β--受体阻滞剂应用提供了基础，因为β--受体阻滞剂具有改变循环中去甲肾上腺素和其它神经激素的作用。
应用β--受体阻滞剂有利方面：
① 降低周围循环阻力，减轻心脏的后负荷；
② 减慢心率，降低心肌耗氧量；
③ 减少NE的过度刺激，有利于降低心肌的增生、肥厚以及过度氧化，有可能延缓心肌细胞的坏死和凋亡；
④ 改善舒张功能；
⑤ 减少心律失常的发生；, http://www.100md.com(张京梅)