呼吸衰竭的机械通气治疗(13)
3. 选择恰当的撤机技术方案：通常有以下几种撤机方式可供选择或将它们结合使用，如使用T型管间断撤机、CPAP方式间断撤机、IMV/SIMV方式撤机、PSV方式撤机、IMV/SIMV与PSV方式并用撤机、MMV方式撤机等。目前使用较多的为IMV/SIMV与PSV方式并用撤机，这种方式在强制通气(IMV/SIMV)的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力(PSV)。撤机开始时将IMV/SIMV频率调至可使IMV方式提供80%分钟通气量的水平，PSV调至可克服通气管路阻力的水平以上(至少大于5cmH2O)，然后先将IMV/SIMV频率下调，其速度按每天下调1-2次/分至每小时下调1-3次/分，直至频率达2-4次/分后不再下调，再将PSV水平逐渐下调，直至5-6cmH2O左右，稳定4-6小时后可以撤机。撤机时需注意以下问题：①撤机时机的选择在综合分析各项撤机指标的基础上，临床医生主要根据自己的经验选择撤机方式。②撤机时间宜选在白天。③撤机时应选择坐位或半坐位。④撤机过程必须有医护人员密切监测患者的呼吸、循环、中枢神经状态等有关指标。如出现以下情况，应暂停继续撤机；a.心率增加或降低20次/分以上或出现心律失常；b.动脉收缩压升高或下降20mmHg以上；c.RR增加10次/分以上；d.VT小于250ml；e.出现胸腹矛盾呼吸或明显的辅助呼吸肌参与呼吸的现象；f.PaO2下降10-20mmHg以上，PaCO2升高8mmHg以上，PH下降0.1以上；g.病人明显气促，有痛苦表情，意识状态下降，出汗；h.RR/VT>80。一旦暂停撤机并部分或完全恢复机械通气，一般应至少在超过12-24小时后再重新开始尝试进一步撤机，目的在于使呼吸肌得到比较充分的休息。⑤部分病例经复撤机失败，可考虑采用无创机械通气方式过度到完全撤机，还可进行呼吸肌训练或试用生物反馈疗法帮助撤机。
4. 正确掌握拔除气管内导管的时机与方法：撤机并不就意味着已经具备了拔除气管内导管(气管插管和气管切开导管)的条件，拔管前应确认病人咳嗽、吞咽反射正常，可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸，无明显的发生舌后坠或喉水肿等可致气道阻塞的临床倾向后方可考虑拔管，否则应继续保留一定时间，直至具备上述条件。拔管前宜禁食，插管时间较长者拔管前1-2小时肌注或静注氟美松5-10mg以预防喉和气管粘膜水肿，拔管前充分吸除气管内分泌物和气囊上滞留物，拔管时病人取坐位或半坐位，抽出气囊内气体，嘱病人深吸气，于深吸气末顺气道自然曲度轻柔迅速将导管拔出。拔管后至少2小时内不能进食，半小时后复查血气，并密切观察病人呼吸、心率、血症等情况酌情处理，可适当提高吸氧浓度10%左右，并鼓励病人咳嗽排痰。对高危患者，若出现气道阻塞、呼吸窘迫、血气恶化等情况应考虑再行插管。, 百拇医药(牛天平)
4. 正确掌握拔除气管内导管的时机与方法：撤机并不就意味着已经具备了拔除气管内导管(气管插管和气管切开导管)的条件，拔管前应确认病人咳嗽、吞咽反射正常，可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸，无明显的发生舌后坠或喉水肿等可致气道阻塞的临床倾向后方可考虑拔管，否则应继续保留一定时间，直至具备上述条件。拔管前宜禁食，插管时间较长者拔管前1-2小时肌注或静注氟美松5-10mg以预防喉和气管粘膜水肿，拔管前充分吸除气管内分泌物和气囊上滞留物，拔管时病人取坐位或半坐位，抽出气囊内气体，嘱病人深吸气，于深吸气末顺气道自然曲度轻柔迅速将导管拔出。拔管后至少2小时内不能进食，半小时后复查血气，并密切观察病人呼吸、心率、血症等情况酌情处理，可适当提高吸氧浓度10%左右，并鼓励病人咳嗽排痰。对高危患者，若出现气道阻塞、呼吸窘迫、血气恶化等情况应考虑再行插管。, 百拇医药(牛天平)