呼吸衰竭的机械通气治疗(9)
诊断与防治：尽早识别气压伤的发生具有极为重要的临床意义。X线胸片上有肺间质气肿(PIE)征象，应及时识别并尽早采取预防措施以避免进一步发展为气胸。接受MV病人出现躁动，查体发现颈、胸部皮下气肿，患侧肺部呈鼓音、呼吸音减弱，气管和纵隔移位、颈静脉怒张、低血压等体征，呼吸机显示气道压明显增高，应立即摄胸片以明确气压伤诊断并对张力性气胸采取即刻引流措施。识别气压伤需要注意：①PIE是一种气体逸出肺泡后沿血管周围鞘走行形成的X线征象，常对气压伤有早期诊断意义。②相当一部分气压伤病人仅表现为PIE、纵隔或皮下气肿而未出现气胸。预防气压伤的关键是在保证有效通气的前提下，尽量降低气道压和限制气道压的骤然升高。具体措施有：①调节呼吸机使气道压最小。A.合理设置压力释放阀开放水平(压力上限)，通常将压力上限(报警限)调定在高于气道峰压15%的水平上。B.降低气道峰压。a.限制潮气量，使之处于达到满意通气的最低水平。b.尽可能鼓励病人自主呼吸以降低气道内压，SIMV、PSV、CPAP等允许病人自主呼吸的模式有助于达到这一目的。c.在COPD等伴外周血道阻塞的病例使用减速流量波型(骤升渐降波)送气。d.使用高频通气。e.增加呼吸时比(降低吸气流速或使用反比通气(Inverse ratio ventilation)，使在输入同样潮气量的情况下降低PIP。②减轻病人咳嗽和抑制人机对抗 ③对两肺送气阻力和顺应性相差过大的病人采用双腔支气管插管对双肺分别进行MV。④换用或辅以体外膜肺排除CO2。⑤采取低阻力呼吸管道和通气瓣膜。当病情好转时应及时调整通气参数，如已发生气压伤，须积极降低PIP，若肺萎陷明显，出现纵隔移位或致心肺功能抑制，需即刻行胸腔闭式引流。近年来多项研究提示大潮气量正压通气使肺泡过度扩张，对肺组织特别是疾病状况下的肺组织有损伤作用，引起肺泡壁的通透性增加，发生肺水肿或微气压伤，形成“容量性肺损伤(Volume damage)”。因此，除压力因素外，对MV时的容量需限制。在潮气量选择上，以往采取比自主呼吸(VT 5-8ml/kg)大得多的潮气量(VT 12-15ml/kg)，而目前主张用接近正常自主呼吸潮气量(VT 6-8ml/kg)，另辅以叹气、PEEP、吸痰、翻身拍背来预防肺不张。还可应用许可性高碳酸血症(Permissive hypercapnia,PHC)策略以降低通气量、肺容积和气道压，避免气压伤、肺容量损伤。
2.心血管系统并发症
机械通气所形成的气道内正压(以气道平均压为主要指标)，经肺组织传送到胸膜腔、肺内血管和心脏，使①胸膜腔内压增高，外周静脉回流障碍。②肺血管床受压，右心后负荷增加。③心脏和大血管受压，心脏舒张受限，产生类似心包填塞作用。这些因素以综合作用导致心排血量减少，动脉血压降低，严重时引起心、脑、肾等脏器灌注不足。通常认为气道平均压大于7 cmH2O或PEEP大于5cmH2O时即可引起血流动力学变化。肺脏的顺应性越高，正压通气对循环系统的影响就越大；血容量不足和/或心功能不全的患者，MV对循环的抑制更为显著。, 百拇医药(牛天平)
2.心血管系统并发症
机械通气所形成的气道内正压(以气道平均压为主要指标)，经肺组织传送到胸膜腔、肺内血管和心脏，使①胸膜腔内压增高，外周静脉回流障碍。②肺血管床受压，右心后负荷增加。③心脏和大血管受压，心脏舒张受限，产生类似心包填塞作用。这些因素以综合作用导致心排血量减少，动脉血压降低，严重时引起心、脑、肾等脏器灌注不足。通常认为气道平均压大于7 cmH2O或PEEP大于5cmH2O时即可引起血流动力学变化。肺脏的顺应性越高，正压通气对循环系统的影响就越大；血容量不足和/或心功能不全的患者，MV对循环的抑制更为显著。, 百拇医药(牛天平)