室性心律失常的处理对策(5)
2、有预后意义室性心律失常 这类心律失常发生于有明确器质性心脏病的基础之上，最常见的包括心肌梗塞后的患者和心肌病的患者，心律失常可为室性早搏或短阵非持续性室性心动过速，这些心律失常可能有独立的预后意义。例如梗塞后频发复杂的室性早搏及(或)非持续性室性心动过速就是患者预后不良的预测指标之一，这些室性心律失常可有临床症状，也可无与之直接相关的症状，患者的症状可能是其基础心脏病的症状或心功能不全的症状，这类患者治疗目标主要针对预后的改善，例如在心肌梗塞后有频发复杂室性早搏又无症状的患者，应首选β阻断剂，而不宜使用减少早搏有效的I类抗心律失常药物，因前者可改善预后，后者可使预后恶化。对这类室性心律扮演的患者尤其应注意病因或诱因的寻找和纠正，例如一个心力衰竭的患者就诊时心电图上发现有室性早搏或非持续性室性心动过速，在决定治疗措施时，不应立即使用抗心律失常药物，而应首先查明有无洋地黄中毒，有无低血钾或低血镁，并应尽快控制心力衰竭。一些有关血管紧张素转换酶抑制剂治疗心力衰竭的大规模临床试验，如SOLVD的回顾性分析发现，使用真药组的患者与安慰剂相比较，室性早搏和非持续性室性心动过速明显，减少其机制尚不清楚，但心力衰竭的控制，尤其是这类药物对肾素一血管紧张素系统的作用，改善了神经体液因素，可能有利于室性心律失常的控制。使用胺碘酮等药物对有充血性心衰的患者并未见发送患者的预后β阻断剂有可能改善这些患者的预后。
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3、恶性室性心律失常 这一类常见的有：①无梗塞证据的院外猝死复活者，大多数为冠心病患者猝死多由心室颤动所致；②梗塞或扩张性心肌病合并的单形性持续性室性心动过速；③特发性心室颤动。药物治疗主要应用胺碘酮，但使用剂量要较房颤时剂量稍大一些，恶性室性心律失常的维持量需要每天300-400毫克，这类患者即使长期服用胺碘酮，仍可有恶性室性心律失常的复发或猝死的发生，有条件的应植入心脏自动转复除颤器，可同时用小剂量胺碘酮，以减少恶性室性心律失常的发生次和自动转复除颤器的放电次数，延长电池的使用寿命。大多数恶性室性心律失常的病人因费用问题而无条件接受ICD治疗，应考虑以胺碘酮为主线，以索他洛尔为辅助的选择药物原则，对心功能差的老年患者应首选胺碘酮，对心功能较好的年轻人可选用索他洛尔，对于先天性长QT综合症病人引起的尖端扭转性室速或室颤应使用病人可耐受的足够剂量的β阻断剂，如仍无效则用ICD治疗。原发性室颤是一种临床熟知的急性心肌梗死的并发症，随机经验综述发现，常规应用利多卡因可使原发性室颤的发生率降低1/3，然而利多卡因预防对早期死亡率非但无益，甚至有可能使死亡率增加，所以对收住的急性心肌梗塞患者一般无需静脉注射利多卡因，利多卡因仅用于AMI早期(起病48小时以内)导致血流动力学稳定的频发室性早搏或非持续性室速。持续性室速和室颤应及时电击复律，如反复发作应静脉使用胺碘酮。不同抗心律失常药物作用的心脏组织解剖部位
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作用部位 药物
窦房结 β阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓、洋地黄
心房 Ia：普罗帕酮、乙吗噻嗪、胺碘酮
房室结 洋地黄、β阻断剂、维拉帕米、地尔硫卓
房室旁路 普鲤卡因酰胺、普罗帕酮、胺碘酮
心室 Ia：普鲁卡因酰胺、奎尼丁
Ib：利多卡因、美西律
Ic：普罗帕酮
×：胺碘酮、索他洛尔、溴卞胺, http://www.100md.com(杨兰)
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3、恶性室性心律失常 这一类常见的有：①无梗塞证据的院外猝死复活者，大多数为冠心病患者猝死多由心室颤动所致；②梗塞或扩张性心肌病合并的单形性持续性室性心动过速；③特发性心室颤动。药物治疗主要应用胺碘酮，但使用剂量要较房颤时剂量稍大一些，恶性室性心律失常的维持量需要每天300-400毫克，这类患者即使长期服用胺碘酮，仍可有恶性室性心律失常的复发或猝死的发生，有条件的应植入心脏自动转复除颤器，可同时用小剂量胺碘酮，以减少恶性室性心律失常的发生次和自动转复除颤器的放电次数，延长电池的使用寿命。大多数恶性室性心律失常的病人因费用问题而无条件接受ICD治疗，应考虑以胺碘酮为主线，以索他洛尔为辅助的选择药物原则，对心功能差的老年患者应首选胺碘酮，对心功能较好的年轻人可选用索他洛尔，对于先天性长QT综合症病人引起的尖端扭转性室速或室颤应使用病人可耐受的足够剂量的β阻断剂，如仍无效则用ICD治疗。原发性室颤是一种临床熟知的急性心肌梗死的并发症，随机经验综述发现，常规应用利多卡因可使原发性室颤的发生率降低1/3，然而利多卡因预防对早期死亡率非但无益，甚至有可能使死亡率增加，所以对收住的急性心肌梗塞患者一般无需静脉注射利多卡因，利多卡因仅用于AMI早期(起病48小时以内)导致血流动力学稳定的频发室性早搏或非持续性室速。持续性室速和室颤应及时电击复律，如反复发作应静脉使用胺碘酮。不同抗心律失常药物作用的心脏组织解剖部位
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作用部位 药物
窦房结 β阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓、洋地黄
心房 Ia：普罗帕酮、乙吗噻嗪、胺碘酮
房室结 洋地黄、β阻断剂、维拉帕米、地尔硫卓
房室旁路 普鲤卡因酰胺、普罗帕酮、胺碘酮
心室 Ia：普鲁卡因酰胺、奎尼丁
Ib：利多卡因、美西律
Ic：普罗帕酮
×：胺碘酮、索他洛尔、溴卞胺, http://www.100md.com(杨兰)