急性心肌梗塞的现代治疗(4)
60分钟内静脉滴注35mg或每公斤体重0.50mg，即在90分钟给人总剂量100mg，这种加快用药方式显示使用t-PA用药方案的研究表明，静脉注射50mg，半小时后再次静脉注射50mg的用药方式最有效，60分钟的开通率90%。
总之，溶栓疗法进展非常迅速，特殊的溶栓药物单独使用和不同药物的联合应用以及给药方案都在迅速改变。
六、溶栓治疗的疗效评价方法。
(1).冠状动脉造影
冠造可以直接判断用溶栓剂后梗塞相关的开通情况，评价指标为开通率或再通率(reperfusion rate)，凡以开通率作为评价指标的，仅在开始溶栓后人为设置在某个时间点，如90分钟时进行冠状动脉造影，观察梗塞相关血管开通状况，而采用再通率为标准时，应作两次造影。
TIMI 0级：完全闭塞，病变远端无造影剂通过；
, http://www.100md.com
TIMI 1级；病变远端有造影剂部分通过病变，但梗塞相关血管中充盈不完全，无有效的灌注。
实际上，在给病人溶栓治疗后，梗塞相关血管的开闭情况是一个多变的动态过程，而冠状动脉造影仅反应用药后某一时间点的梗塞相关血管的并闭情况。并且冠状动脉造影为一创伤情况检查，不可避免有其并发症。
(二)临床评价再通的标准
(1)开始给药后4小时内缺血性胸痛缓解或明显减轻；
(2)开始给药后4小时内心电图升高的ST段迅速回降，ST段升高最明显导联的ST段较用药前下降50%或更多；
(3)开始给药后4小时内出现再灌注心律失常；
(4)CK和CKMB的峰值前移至距起病14小时内。
, 百拇医药
单独具备(1)和(3)不能判为再通。
为什么把与再通相关现象定在用药后4小时，因GUSTO试验显示的SK追赶上t-PA的时间在用药后3小时，如以2小时界，可能计算出的SK或UK的再通低于实际数字。再灌注心律失常缺乏特异性，缺血最常见的并发症也是心律失常，如和鉴别缺血性与再灌注性心律失常呢?首先不应孤立看心律失常，而应将之放于溶栓后病人全面的临床表现中综合分析。如果开始溶栓后，病人胸痛迅速明显缓解，升高的ST段迅速回降，此时发生的心律失常应更有把握认为是再灌注心律失常，相反；如果用溶栓药物后，病人胸痛持续不缓解、甚至恶化加重、ST段抬高范围更广、程度更重、同时出现的心律失常更可能为缺血性心律失常。某些心律失常或心电图变化可能多见于再灌注时，例如加速性室性自主心律，下后壁梗塞病人溶栓后发生缓慢性室性心律，可伴有低血压或AMI期间新发生的束支和房室阻滞改善，室颤常见于AMI动物模型再灌注，但静脉溶栓后很少见到室颤，急诊PTCA或冠脉内溶栓时，Vf比静脉溶栓常见。
, 百拇医药
临床的再通判断标准简便易行，没有创伤，CK与CK—MB不能作为即刻判断疗效的手段，其结果分析是回顾性，其它指标判断仅依赖于症状的询问与心电图监测。这些临床变化缺少特异性，但它们便于进行连续的动态监测梗塞相关血管的开闭状况。
七、溶栓治疗的主要局限性：
(1)溶栓药物的梗塞相关血管开通率的极限为75—85%；
(2)自静脉给药至血管开通有一定的时间延迟(≥45min))
(3)床旁再灌注判断指标缺乏特异性因而不可靠；
(4)严重出血并发症0.5%—1%，并且不可预测；
(5)左室功能改善的程度有限(EF)1—2个百分点，局部梗塞区室壁运动改善15—20%；
(6)适应症的限制和禁忌症较多，限制其广泛应用；
(7)“早期危险”即溶栓后头24小时死亡率增高；
(8)缺血事件复发率较高(15—20%)，并且不可预测。
八、溶栓治疗的辅助性治疗, 百拇医药(杨兰)
总之，溶栓疗法进展非常迅速，特殊的溶栓药物单独使用和不同药物的联合应用以及给药方案都在迅速改变。
六、溶栓治疗的疗效评价方法。
(1).冠状动脉造影
冠造可以直接判断用溶栓剂后梗塞相关的开通情况，评价指标为开通率或再通率(reperfusion rate)，凡以开通率作为评价指标的，仅在开始溶栓后人为设置在某个时间点，如90分钟时进行冠状动脉造影，观察梗塞相关血管开通状况，而采用再通率为标准时，应作两次造影。
TIMI 0级：完全闭塞，病变远端无造影剂通过；
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TIMI 1级；病变远端有造影剂部分通过病变，但梗塞相关血管中充盈不完全，无有效的灌注。
实际上，在给病人溶栓治疗后，梗塞相关血管的开闭情况是一个多变的动态过程，而冠状动脉造影仅反应用药后某一时间点的梗塞相关血管的并闭情况。并且冠状动脉造影为一创伤情况检查，不可避免有其并发症。
(二)临床评价再通的标准
(1)开始给药后4小时内缺血性胸痛缓解或明显减轻；
(2)开始给药后4小时内心电图升高的ST段迅速回降，ST段升高最明显导联的ST段较用药前下降50%或更多；
(3)开始给药后4小时内出现再灌注心律失常；
(4)CK和CKMB的峰值前移至距起病14小时内。
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单独具备(1)和(3)不能判为再通。
为什么把与再通相关现象定在用药后4小时，因GUSTO试验显示的SK追赶上t-PA的时间在用药后3小时，如以2小时界，可能计算出的SK或UK的再通低于实际数字。再灌注心律失常缺乏特异性，缺血最常见的并发症也是心律失常，如和鉴别缺血性与再灌注性心律失常呢?首先不应孤立看心律失常，而应将之放于溶栓后病人全面的临床表现中综合分析。如果开始溶栓后，病人胸痛迅速明显缓解，升高的ST段迅速回降，此时发生的心律失常应更有把握认为是再灌注心律失常，相反；如果用溶栓药物后，病人胸痛持续不缓解、甚至恶化加重、ST段抬高范围更广、程度更重、同时出现的心律失常更可能为缺血性心律失常。某些心律失常或心电图变化可能多见于再灌注时，例如加速性室性自主心律，下后壁梗塞病人溶栓后发生缓慢性室性心律，可伴有低血压或AMI期间新发生的束支和房室阻滞改善，室颤常见于AMI动物模型再灌注，但静脉溶栓后很少见到室颤，急诊PTCA或冠脉内溶栓时，Vf比静脉溶栓常见。
, 百拇医药
临床的再通判断标准简便易行，没有创伤，CK与CK—MB不能作为即刻判断疗效的手段，其结果分析是回顾性，其它指标判断仅依赖于症状的询问与心电图监测。这些临床变化缺少特异性，但它们便于进行连续的动态监测梗塞相关血管的开闭状况。
七、溶栓治疗的主要局限性：
(1)溶栓药物的梗塞相关血管开通率的极限为75—85%；
(2)自静脉给药至血管开通有一定的时间延迟(≥45min))
(3)床旁再灌注判断指标缺乏特异性因而不可靠；
(4)严重出血并发症0.5%—1%，并且不可预测；
(5)左室功能改善的程度有限(EF)1—2个百分点，局部梗塞区室壁运动改善15—20%；
(6)适应症的限制和禁忌症较多，限制其广泛应用；
(7)“早期危险”即溶栓后头24小时死亡率增高；
(8)缺血事件复发率较高(15—20%)，并且不可预测。
八、溶栓治疗的辅助性治疗, 百拇医药(杨兰)