急性心肌梗塞的现代治疗(6)
自1992年以来，4项大规模的试验(CONSENSUS—Ⅱ、AIRE和SAVE)研究了ACEI对心梗病人死亡率的影响，ISIS—4的结果，CATS、MILE和中国开搏通研究等共9个试验都有报告。ACEI可能作用(1)减轻进行性的左心室扩张，有益作用在大面积梗塞(通常为前壁梗塞)病人和未接受溶栓治疗的病人最明显；(2)最大作用在于预防或减轻梗塞区膨胀而对非梗塞区作用较小，预防再梗塞，但对心室容量的作用仅为中等程度；(3)预防猝死，ACEI可纠正低血钾，减少交感活性，增加副交感活性，改善心功能和可能减少复发的梗塞或不稳定心绞痛。一般来说，一旦病人血液动力学稳定，无进行性胸痛、休克和使用ACEI禁忌症，即应开始用药。有糖尿病及/或高血压的AMI病人可从长期使用ACEI获益，因崦选择病人适应症应宽松一些。目前研究表明，AMI后6周似应停用ACEI，但有心力衰竭严重左室功能不全证据者，应终生服ACEI。如有休克，低血压者则不宜用。
(六)硝酸盐
GISSI—3和ISIS—4两项大规模试验的结果一致显示，硝酸盐对AMI死亡率的影响中性，用药后低血压的发生率高于安慰剂组。但这类药物仍是抗因、治疗缺血性胸痛和心功能不全的重要药物，对无心绞痛，又容易发生低血压的下壁左室梗塞病，不应广泛使用这类药物。无症将和无并发病的AMI，长期应用或常规应用硝酸甘油并无裨益。
(七)镁盐
ISIS—4结果表明镁不降低AMI的死亡率，用药组与安慰剂组35天死亡率分别为7.3%和6.7%，因此镁盐不宜作为AMI后提倡使用的药物。
(八)钙通道阻滞剂
尚没有支持钙通道滞剂用于AMI的溶栓治疗。Erbel等唯一的随机试验使用硝苯吡啶未见有益作用，虽有研究表明对非Q波梗塞，无心功能不良的病人，硫氮卓酮可能减少缺血事件复发、再梗塞和降低死亡率，但最近的试验证明对有左心功能不全的AMI，硫氮卓酮可能有害。尽管在理论上钙通道阻滞剂能够减轻再灌注损伤，但未得到临床证实。因此，除了有特殊适应症如高血压、室上性快速心律失常或难治性心绞痛。不主张在AMI病人使用钙通道阻滞剂。
(九)抗心律失常药物
在心肌再灌注时，无证据支持常规使用心律失常药物，越来越多的资料证明，常规使用利多卡因可增加心脏停搏，可能有害无益。抗心律失常药物仅适用于严重的心律失常，而不应预防性应用。
(十)PTCA的使用
在AMI的急性期，PTCA有以下几种情况：(1)直接PTCA；将PTCA作为直接的再灌注手段，不溶栓，直接进行PTCA；(2)PTCA，即给予溶栓药后，立即进行PTCA；(3)挽救性PTCA，即PTCA仅使用于溶栓药物后未能成功实现再灌注病人；(4)延迟PTCA，即对所有溶栓再灌注的病人2—7天后常规进行PTCA；(5)选择性PTCA，即仅在溶栓再灌注后表现有缺血的病人进行PTCA。由于PTCA开展还不普遍，要求高，并且溶栓疗效肯定，目前溶栓仍是AMI再灌注的标准方法，溶栓治疗后不主张常规使用即刻或延迟PTCA，仅对有溶栓后心绞痛或次极量运试验时有明显心肌缺血证据的病人进行冠造，以确定可否进行PTCA或冠状动脉旁路移植术。, 百拇医药(杨兰)
(六)硝酸盐
GISSI—3和ISIS—4两项大规模试验的结果一致显示，硝酸盐对AMI死亡率的影响中性，用药后低血压的发生率高于安慰剂组。但这类药物仍是抗因、治疗缺血性胸痛和心功能不全的重要药物，对无心绞痛，又容易发生低血压的下壁左室梗塞病，不应广泛使用这类药物。无症将和无并发病的AMI，长期应用或常规应用硝酸甘油并无裨益。
(七)镁盐
ISIS—4结果表明镁不降低AMI的死亡率，用药组与安慰剂组35天死亡率分别为7.3%和6.7%，因此镁盐不宜作为AMI后提倡使用的药物。
(八)钙通道阻滞剂
尚没有支持钙通道滞剂用于AMI的溶栓治疗。Erbel等唯一的随机试验使用硝苯吡啶未见有益作用，虽有研究表明对非Q波梗塞，无心功能不良的病人，硫氮卓酮可能减少缺血事件复发、再梗塞和降低死亡率，但最近的试验证明对有左心功能不全的AMI，硫氮卓酮可能有害。尽管在理论上钙通道阻滞剂能够减轻再灌注损伤，但未得到临床证实。因此，除了有特殊适应症如高血压、室上性快速心律失常或难治性心绞痛。不主张在AMI病人使用钙通道阻滞剂。
(九)抗心律失常药物
在心肌再灌注时，无证据支持常规使用心律失常药物，越来越多的资料证明，常规使用利多卡因可增加心脏停搏，可能有害无益。抗心律失常药物仅适用于严重的心律失常，而不应预防性应用。
(十)PTCA的使用
在AMI的急性期，PTCA有以下几种情况：(1)直接PTCA；将PTCA作为直接的再灌注手段，不溶栓，直接进行PTCA；(2)PTCA，即给予溶栓药后，立即进行PTCA；(3)挽救性PTCA，即PTCA仅使用于溶栓药物后未能成功实现再灌注病人；(4)延迟PTCA，即对所有溶栓再灌注的病人2—7天后常规进行PTCA；(5)选择性PTCA，即仅在溶栓再灌注后表现有缺血的病人进行PTCA。由于PTCA开展还不普遍，要求高，并且溶栓疗效肯定，目前溶栓仍是AMI再灌注的标准方法，溶栓治疗后不主张常规使用即刻或延迟PTCA，仅对有溶栓后心绞痛或次极量运试验时有明显心肌缺血证据的病人进行冠造，以确定可否进行PTCA或冠状动脉旁路移植术。, 百拇医药(杨兰)