恶性梗阻性黄疸的介入治疗――临床和相关基础研究析(1)
恶性梗阻性黄疸常由于胆管癌、胰头癌、原发性肝癌、肝脏转移瘤、肝门淋巴结转移等压迫和侵及胆管所致。外科手术切除率低。经皮经肝穿刺放置引流管或金属内支架作胆汁外引流、内外引流或内引流，缓解黄疸，改善由于梗阻性黄疸引起的各种症状。提高患者的生存质量，为下一步治疗创造条件。同时支架植入时，为肿瘤局部的近距离放疗提供了途径和机会。由于支架内近距离放疗国内外尚无成熟的经验；有关金属内支架对射线的影响以及支架内近距离放疗的放射生物学基础研究未见文献报道，我们于1998年起建立了相关的动物和体外实验课题，现将临床和实验室研究结果报告如下：
材料和方法
我们从1994年开展恶性梗阻性黄疸的介入治疗，胆管金属内支架植入术，总病例数200余例。本文收集完整资料163例，其中男性106例；女性57例。年龄27-87岁，平均63.0岁。梗阻原因胆管癌64例；原发性肝癌24例；转移瘤25例；肝移植术后1例吻合口狭窄3例；胆囊癌10例；胰头癌25例；壶腹癌5例。梗阻位于胆总管62例，肝总管以上101例。采用介入治疗技术，经皮经肝穿刺胆汁外引流、内外引流和内引流，其中内引流采用塑料内涵管和金属内支架植入治疗。少数病例采用经外科T管引流置入外引流管或金属内支架。为解决胆管支架植入后再狭窄的部分原因，我们于1994年开展了胆管支架内192Ir近距离放射治疗，目前完成临床病例22例；支架植入后外照射治疗11例；局部动脉内灌注化疗7例。取得了较好的临床疗效，达到提高生存期和改善生存质量的目的。由于支架内近距离放疗国内外尚无成熟的经验；有关金属内支架对射线的影响以及支架内近距离放疗的放射生物学基础研究未见文献报道。我们于1998年建立了相关的动物和体外实验。实验动物选用17-22kg的实验用雄性杂种犬(北京市犬健康检疫证)照射方法：以氯胺酮诱导麻醉后腹腔内注射3%戊巴比妥钠0.8-1.0ml/kg体重，并行气管插管。经右上腹切口，切开十二指肠，经乳头插入导管，并放置球囊扩张型支架于胆总管内。支架规格为5×10mm。然后，在支架内放置近距离治疗施源器，然后，在模拟机上定位，确定施源器与支架的关系。根据设定剂量的不同，采用192Ir放射治疗。每次照射前由物理师通过近距离治疗计划系统进行验证，以保证照射剂量的准确。实验包括对照组和照射组。照射组分7个照射剂量点(5、10、15、20、25、30和50Gy)，剂量率范围为(3.18-1.87)×1011Bq。每个剂量点2只犬。对照射后的胆管粘膜放射损伤程度打分，光学显微镜观察，粘膜层损伤程度分为：+、++、+++，总计2分；粘膜下层损伤程度也分为：+、++、+++，总计1分；肌层及外膜层损伤评分标准同上，总计3分。最后，对全部数据进行分值计算并绘制剂量效应曲线图。此外，在临床和实验室工作中，支架内近距离放射治疗时，多属支架是否放射治疗有影响，金属支架是否会增加对射线的散射或造成对射线的衰减，一直没有满意的解释。我们在体外空气中分别测量食管支架，胆管支架和血管支架对射线的透射因子。实验条件：国产镍钛合金自膨式食管支架(ф18mm)国产不锈钢自膨式胆管支架(ф8mm)和不锈钢球囊扩张型血管支架(ф5mm)，Nucletron micro-Selectron HDR近距离治疗机，放射源：192Ir，源活度为2.3771Ci(居里)，NE Farmer 2570剂量仪，平行板电离室，直径1.7mm的近距离治疗施源器等。方法：在近距离治疗施源器与电离室的空间位置保持不变的情况下，将平行板电离室放置于支架外面3mm处，分别在放置支架和去除支架(作为对比)情况下进行照射(见图)，在NE Farmer2570剂量仪上记录读数。采用同样方法分别对国产镍钛合金自膨式食管支架(ф18mm)、国产不锈钢自膨式胆管支架(ф8mm)和不锈钢球囊扩张型血管支架(ф5mm)进行剂量监测，并且别将以上实验重复三次，记录读数。
, http://www.100md.com
结果：
临床工作部分，本组总结163例完整资料，经皮经肝穿刺导管通过狭窄，一组54例资料分析提示一次穿刺成功率为92.59%(50/54)。130例的病例分析采用胆汁外引流12例，内外引流26例，塑料内涵置入4例，引流加支架植入33例，单纯支架植入55例。本组88例金属内支架植入，有18例采用双支架。163例中，使用金属内支架108例，其中双支架植入24例。在双支架植入技术上，对于经左肝穿刺有困难的病例，我们采用了创新技术，经右侧单路穿刺双支架植入。本组共采用9种132支金属内支架。支架植入后采用近距离治疗22例，胆管局部外照射放疗11例，局部动脉内灌注化疗7例。本组107例随访观察，中位生存期8个月，其中接受局部治疗组36例，中位生存期11个月，最长生存40个月者，为接受近距离治疗者。有统计学意义。我们还总结了本组30天内死亡病例共12例。中位年龄68岁。，其中原发性肝癌4例，肝门淋巴结转移瘤3例，胆管癌5例。死亡原因包括，胆道感染5例、肝性脑病4例、胆管出血1例、肿瘤恶液质2例。分析70岁以上老人29例，年龄最大87，平均74.5岁。其中原发性肝癌6例、胆管癌9例、胆囊癌3例、胰腺癌8例、转移癌3例。本组1个月内死亡7例，死亡率高达24%。, 百拇医药(翟仁友)
材料和方法
我们从1994年开展恶性梗阻性黄疸的介入治疗，胆管金属内支架植入术，总病例数200余例。本文收集完整资料163例，其中男性106例；女性57例。年龄27-87岁，平均63.0岁。梗阻原因胆管癌64例；原发性肝癌24例；转移瘤25例；肝移植术后1例吻合口狭窄3例；胆囊癌10例；胰头癌25例；壶腹癌5例。梗阻位于胆总管62例，肝总管以上101例。采用介入治疗技术，经皮经肝穿刺胆汁外引流、内外引流和内引流，其中内引流采用塑料内涵管和金属内支架植入治疗。少数病例采用经外科T管引流置入外引流管或金属内支架。为解决胆管支架植入后再狭窄的部分原因，我们于1994年开展了胆管支架内192Ir近距离放射治疗，目前完成临床病例22例；支架植入后外照射治疗11例；局部动脉内灌注化疗7例。取得了较好的临床疗效，达到提高生存期和改善生存质量的目的。由于支架内近距离放疗国内外尚无成熟的经验；有关金属内支架对射线的影响以及支架内近距离放疗的放射生物学基础研究未见文献报道。我们于1998年建立了相关的动物和体外实验。实验动物选用17-22kg的实验用雄性杂种犬(北京市犬健康检疫证)照射方法：以氯胺酮诱导麻醉后腹腔内注射3%戊巴比妥钠0.8-1.0ml/kg体重，并行气管插管。经右上腹切口，切开十二指肠，经乳头插入导管，并放置球囊扩张型支架于胆总管内。支架规格为5×10mm。然后，在支架内放置近距离治疗施源器，然后，在模拟机上定位，确定施源器与支架的关系。根据设定剂量的不同，采用192Ir放射治疗。每次照射前由物理师通过近距离治疗计划系统进行验证，以保证照射剂量的准确。实验包括对照组和照射组。照射组分7个照射剂量点(5、10、15、20、25、30和50Gy)，剂量率范围为(3.18-1.87)×1011Bq。每个剂量点2只犬。对照射后的胆管粘膜放射损伤程度打分，光学显微镜观察，粘膜层损伤程度分为：+、++、+++，总计2分；粘膜下层损伤程度也分为：+、++、+++，总计1分；肌层及外膜层损伤评分标准同上，总计3分。最后，对全部数据进行分值计算并绘制剂量效应曲线图。此外，在临床和实验室工作中，支架内近距离放射治疗时，多属支架是否放射治疗有影响，金属支架是否会增加对射线的散射或造成对射线的衰减，一直没有满意的解释。我们在体外空气中分别测量食管支架，胆管支架和血管支架对射线的透射因子。实验条件：国产镍钛合金自膨式食管支架(ф18mm)国产不锈钢自膨式胆管支架(ф8mm)和不锈钢球囊扩张型血管支架(ф5mm)，Nucletron micro-Selectron HDR近距离治疗机，放射源：192Ir，源活度为2.3771Ci(居里)，NE Farmer 2570剂量仪，平行板电离室，直径1.7mm的近距离治疗施源器等。方法：在近距离治疗施源器与电离室的空间位置保持不变的情况下，将平行板电离室放置于支架外面3mm处，分别在放置支架和去除支架(作为对比)情况下进行照射(见图)，在NE Farmer2570剂量仪上记录读数。采用同样方法分别对国产镍钛合金自膨式食管支架(ф18mm)、国产不锈钢自膨式胆管支架(ф8mm)和不锈钢球囊扩张型血管支架(ф5mm)进行剂量监测，并且别将以上实验重复三次，记录读数。
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结果：
临床工作部分，本组总结163例完整资料，经皮经肝穿刺导管通过狭窄，一组54例资料分析提示一次穿刺成功率为92.59%(50/54)。130例的病例分析采用胆汁外引流12例，内外引流26例，塑料内涵置入4例，引流加支架植入33例，单纯支架植入55例。本组88例金属内支架植入，有18例采用双支架。163例中，使用金属内支架108例，其中双支架植入24例。在双支架植入技术上，对于经左肝穿刺有困难的病例，我们采用了创新技术，经右侧单路穿刺双支架植入。本组共采用9种132支金属内支架。支架植入后采用近距离治疗22例，胆管局部外照射放疗11例，局部动脉内灌注化疗7例。本组107例随访观察，中位生存期8个月，其中接受局部治疗组36例，中位生存期11个月，最长生存40个月者，为接受近距离治疗者。有统计学意义。我们还总结了本组30天内死亡病例共12例。中位年龄68岁。，其中原发性肝癌4例，肝门淋巴结转移瘤3例，胆管癌5例。死亡原因包括，胆道感染5例、肝性脑病4例、胆管出血1例、肿瘤恶液质2例。分析70岁以上老人29例，年龄最大87，平均74.5岁。其中原发性肝癌6例、胆管癌9例、胆囊癌3例、胰腺癌8例、转移癌3例。本组1个月内死亡7例，死亡率高达24%。, 百拇医药(翟仁友)