食管内支架置入后的随访研究(1)
以下文章中的[]表示参考文献
自膨式食管金属支架由于其操作简单、危险发生小，成功率高而被广泛应用于缓解因良恶性狭窄造成的吞咽困难，但对它的和并发症报道很少。我院自1994年9月到1996年12月对76例良恶性食管狭窄患者放置了多属支架，其中43例有较完整的随访资料，我们将其结果进行初步分析，报告如下。
材料与方法
本组43例食管狭窄患者放置自膨式金属食管内支架，男30例，女13例；年龄28~83岁，平均68岁。恶性食管狭窄29例，其中食管癌24例，转移癌2例，吻合口复发癌3例。食管癌或胃癌手术后单纯吻合口狭窄12例。良性狭窄2例，其中食管化学灼伤1例，贲门失弛缓球囊扩张失败1例。全部患者术前均经食管造影或内窥镜、细胞学检查和手术病理学检查证实。共放置支架46根，所用支架为Ulreflex(美国Medi.tech公司)32例，Gianturco Z型带膜支架(美国Coock公司)4例，Wallstent(Schneider, 瑞士)1例，国产网状支架(中国有色多属研究总公司)6例。置入支架的操作过程全部在X线监视下完成，支架的两端超过病变2cm以上，未发生因操作引起的严重并发症。吞咽困难程度分为四级[1]，0级：无吞咽困难；1级：能进半流食；2级：只能进流食；3级：不能进水或咽唾液。本组42例置入支架后，吞咽困难程度1改善级以上，达到0级或1级，四种支架缓解食管狭窄无为差异；1例贲门胃底癌切除术后吻合口狭窄，支架置入后发现残胃癌，仍为2级，没有改善。支架入后3天内做食管造影，观察支架位置和扩张情况。27例分别于1、4、12个月门诊食管造影复查，再次出现吞咽困难者行内窥镜检查，明确造成再狭窄的原因。对其余患者通过电话联系或信访，了解食管通畅情况，是否进行肿瘤治疗，死亡时间和原因及有无其他并发症等。16例有较完整的随访资料。
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结果
本组43例置入食管支架后1~32个月随访观察，27例门诊复查无一你发生支架移位，均有不同程度进一步扩张。24例死亡，术后生存时间17天于28个月，平均6.8个月。死亡原因：肿瘤广泛转移19例；死于肺部感染2例；其他原因引起死亡3例。6例死亡前出现食管再狭窄。
43例中再次出现吞咽困难25例，占58%。1个月内出现的天咽困难例，其中食物在支架内阻塞1例；2例食管-气管瘘放置带膜支架要1个月后复发，其中1例拒绝置入第二个支架，3周后死于肺部感染，1例在第一个支架上方放置第二个带膜支架仍未能闭合瘘口。喉返神经麻痹或麻痹加重者4例；食管其他部位出现肿瘤造成狭窄者2例。1月后出现吞咽困难者16例，全部为支架内或(和)两端发生再狭窄。纤维内窥镜检查发现因肿瘤组织生长造成的狭窄4例，其余12例为食管腔内组织过度增生所致，8例为吻合口狭窄患者。主要因支架内狭窄造成吞咽困难者5例，支架两端狭窄者11例，创伤1例为贲门癌胃内肿瘤阻挡支架出口外，其余为支架上端狭窄。良性半生狭窄全部发生在置入支架后4~5个月，12例行再次球囊扩张或支架置入治疗，再次介入治疗占28%(12/43)，1例食管化学灼 患者置入支架后再狭窄，反复扩张了3次并再次主支架1次最终未能解决再狭窄复发，2年后行手术切除。
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讨论
自1983年Frimberger[2]应用自膨式金属支架治疗食管狭窄以来。因其操作简单、安全，有较好的疗效，能提高2的生存质量，因而得到广泛应用。我国90年代开始运用这一技术，随着时间的失衡，支架置入后再狭窄越来越引起关注[3]。Acunas[4]等报道再狭窄的发生率为36%(21/59)，全部是肿瘤生长造成的。本组再狭窄的发生率为37%，肿瘤引的只有4例，造成再狭窄的主要原因是食管内和纤维组织增，占75%(12/16)，可能由于本组中合口狭窄病例较多。置入支架后食管造影常可以看到钡剂的边缘距支架有一段距离，边缘不光滑、僵硬，易被误认为食管癌，食管镜证实由于支架的膨胀使粘膜嵌入支架内，这部分粘膜缺血、坏死、过度增生造成支架内狭窄。本组1例支架置入后2个月死亡，尸解看到突入支架内的食管粘有溃疡和不规则增生，大部分支架已被覆盖。支架内的狭窄由于支架支撑着食管壁还可以保持管腔的通畅，临床上往往并不出现严重的吞咽困难，本组16例再狭窄患者都现吞咽困难等级的改变，无症状的狭窄要远高于此，用单纯球囊扩张的方法常可缓解支架内狭窄。
支架两端狭窄更容易引进食受阻，尤其在支架上端出现狭窄，我们认为支架上端容易出现狭窄是因为：缺乏支架的支撑，粘膜向支架口突出[5]，食物通过时由于食管的蠕动更加重了狭窄。为了使支架稳定，上端一般做得更为膨大，上端和柔软的食管产生切割力，容易阻断血运。食管的正常蠕动到支架上缘突然停止，造成局部粘膜肥大。本组10例支架上端狭窄患者中7例支架被置于贲门或吻合口，均发生较来生返流，返酸显者未发生支架上端狭窄，返流性食管炎也是引起再狭窄的重要原因。有效预防和治疗返本能可能防止部分再狭窄的发生，下段食管狭窄需要放支架时，应尽量放在贲门以上避免造成返流性食管炎，如果能制造带瓣有支架，既不阻挡食物又可防止返流将更为理想。支架上 狭窄靠单纯扩张往往不能奏效。需另放置支架才能解决。, http://www.100md.com(戴定可)
自膨式食管金属支架由于其操作简单、危险发生小，成功率高而被广泛应用于缓解因良恶性狭窄造成的吞咽困难，但对它的和并发症报道很少。我院自1994年9月到1996年12月对76例良恶性食管狭窄患者放置了多属支架，其中43例有较完整的随访资料，我们将其结果进行初步分析，报告如下。
材料与方法
本组43例食管狭窄患者放置自膨式金属食管内支架，男30例，女13例；年龄28~83岁，平均68岁。恶性食管狭窄29例，其中食管癌24例，转移癌2例，吻合口复发癌3例。食管癌或胃癌手术后单纯吻合口狭窄12例。良性狭窄2例，其中食管化学灼伤1例，贲门失弛缓球囊扩张失败1例。全部患者术前均经食管造影或内窥镜、细胞学检查和手术病理学检查证实。共放置支架46根，所用支架为Ulreflex(美国Medi.tech公司)32例，Gianturco Z型带膜支架(美国Coock公司)4例，Wallstent(Schneider, 瑞士)1例，国产网状支架(中国有色多属研究总公司)6例。置入支架的操作过程全部在X线监视下完成，支架的两端超过病变2cm以上，未发生因操作引起的严重并发症。吞咽困难程度分为四级[1]，0级：无吞咽困难；1级：能进半流食；2级：只能进流食；3级：不能进水或咽唾液。本组42例置入支架后，吞咽困难程度1改善级以上，达到0级或1级，四种支架缓解食管狭窄无为差异；1例贲门胃底癌切除术后吻合口狭窄，支架置入后发现残胃癌，仍为2级，没有改善。支架入后3天内做食管造影，观察支架位置和扩张情况。27例分别于1、4、12个月门诊食管造影复查，再次出现吞咽困难者行内窥镜检查，明确造成再狭窄的原因。对其余患者通过电话联系或信访，了解食管通畅情况，是否进行肿瘤治疗，死亡时间和原因及有无其他并发症等。16例有较完整的随访资料。
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结果
本组43例置入食管支架后1~32个月随访观察，27例门诊复查无一你发生支架移位，均有不同程度进一步扩张。24例死亡，术后生存时间17天于28个月，平均6.8个月。死亡原因：肿瘤广泛转移19例；死于肺部感染2例；其他原因引起死亡3例。6例死亡前出现食管再狭窄。
43例中再次出现吞咽困难25例，占58%。1个月内出现的天咽困难例，其中食物在支架内阻塞1例；2例食管-气管瘘放置带膜支架要1个月后复发，其中1例拒绝置入第二个支架，3周后死于肺部感染，1例在第一个支架上方放置第二个带膜支架仍未能闭合瘘口。喉返神经麻痹或麻痹加重者4例；食管其他部位出现肿瘤造成狭窄者2例。1月后出现吞咽困难者16例，全部为支架内或(和)两端发生再狭窄。纤维内窥镜检查发现因肿瘤组织生长造成的狭窄4例，其余12例为食管腔内组织过度增生所致，8例为吻合口狭窄患者。主要因支架内狭窄造成吞咽困难者5例，支架两端狭窄者11例，创伤1例为贲门癌胃内肿瘤阻挡支架出口外，其余为支架上端狭窄。良性半生狭窄全部发生在置入支架后4~5个月，12例行再次球囊扩张或支架置入治疗，再次介入治疗占28%(12/43)，1例食管化学灼 患者置入支架后再狭窄，反复扩张了3次并再次主支架1次最终未能解决再狭窄复发，2年后行手术切除。
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讨论
自1983年Frimberger[2]应用自膨式金属支架治疗食管狭窄以来。因其操作简单、安全，有较好的疗效，能提高2的生存质量，因而得到广泛应用。我国90年代开始运用这一技术，随着时间的失衡，支架置入后再狭窄越来越引起关注[3]。Acunas[4]等报道再狭窄的发生率为36%(21/59)，全部是肿瘤生长造成的。本组再狭窄的发生率为37%，肿瘤引的只有4例，造成再狭窄的主要原因是食管内和纤维组织增，占75%(12/16)，可能由于本组中合口狭窄病例较多。置入支架后食管造影常可以看到钡剂的边缘距支架有一段距离，边缘不光滑、僵硬，易被误认为食管癌，食管镜证实由于支架的膨胀使粘膜嵌入支架内，这部分粘膜缺血、坏死、过度增生造成支架内狭窄。本组1例支架置入后2个月死亡，尸解看到突入支架内的食管粘有溃疡和不规则增生，大部分支架已被覆盖。支架内的狭窄由于支架支撑着食管壁还可以保持管腔的通畅，临床上往往并不出现严重的吞咽困难，本组16例再狭窄患者都现吞咽困难等级的改变，无症状的狭窄要远高于此，用单纯球囊扩张的方法常可缓解支架内狭窄。
支架两端狭窄更容易引进食受阻，尤其在支架上端出现狭窄，我们认为支架上端容易出现狭窄是因为：缺乏支架的支撑，粘膜向支架口突出[5]，食物通过时由于食管的蠕动更加重了狭窄。为了使支架稳定，上端一般做得更为膨大，上端和柔软的食管产生切割力，容易阻断血运。食管的正常蠕动到支架上缘突然停止，造成局部粘膜肥大。本组10例支架上端狭窄患者中7例支架被置于贲门或吻合口，均发生较来生返流，返酸显者未发生支架上端狭窄，返流性食管炎也是引起再狭窄的重要原因。有效预防和治疗返本能可能防止部分再狭窄的发生，下段食管狭窄需要放支架时，应尽量放在贲门以上避免造成返流性食管炎，如果能制造带瓣有支架，既不阻挡食物又可防止返流将更为理想。支架上 狭窄靠单纯扩张往往不能奏效。需另放置支架才能解决。, http://www.100md.com(戴定可)