类风湿性关节炎和强直性脊柱炎影像学诊断和鉴别诊断新进展(1)
一、类风湿性关节炎(Rheumatoid Arthritis，简称RA)为全身性结缔组织疾病。
发病年龄: 中老年。
性别差异: 女性多见。
病理改变：滑膜最先受累，特征是关节内滑膜炎-血管翳(pannus)。血管翳实际上是在增厚的滑膜表面上所形成的含增生血管和炎性细胞的肉芽组织。血管翳即可从关节周围滑膜的反折处向软骨表面蔓延并侵蚀关节软骨及其下面的骨板，也可在滑膜反折处-即关节边缘无软骨覆盖的"裸区"直接侵蚀骨板。由于在关节两端关节软骨和其下骨板破坏、关节渗液中的纤维蛋白沉积和关节内肉芽组织不断机化等因素作用下，最终可造成关节强直，但本病以纤维性强直为主。
发病部位：全身诸骨关节，但多累及滑膜关节，其中以双手腕、足跗等末梢关节受累最为常见，且病变多为对称性的，故临床X线检查应首选常规双手像(包括腕)或双手像加双足像。虽病变累及是双侧对称性的，但活动多的一侧(如右利手或左利手)的病变常较对侧严重，女性关节病变对称性受累也较男性多见，且男性不对称性的病变常较严重，这可能与男性关节活动强度大有关。本病初期也可表现为单关节和少关节受累，其发病率约占5-20%(11,12)，其中最常见的是腕关节和膝关节， 其它四肢大关节也可受累，如患者以某一大关节受累为主诉行X线检查时，若发现其大关节X线所见似本病基本X线表现时，应及时询问病史、加照双手和(或)双足像，这有助于本病的临床诊断。本病也可累及纤维性关节，如椎间盘、耻骨联合、胸骨关节及肌腱韧带附着处，但其出现率和受累程度均其它血清阴性脊椎关节病轻。
, 百拇医药
X线表现：基本X线征象早期为关节周围软组织肿胀、局限性骨质疏松、关节间隙狭窄和骨质侵蚀，其中以关节边缘骨质侵蚀最具有特异性；晚期为：关节脱位、畸形和强直。
其他影像学检查
⑴放大摄影：微焦点(0.3mm以下)细颗粒胶片有助于发现手、足、跟骨等小关节的细微改变，特别可显示早期小的骨质侵蚀、关节囊肿胀和骨皮质内吸收等改变。
⑵关节造影：诊断作用有限，目前已很少应用。
⑶CT：一般不选用此项检查，但对X线平片难以显示病变者早期骨质侵蚀、关节结构复杂及关节畸形明显者可选用CT检查。国内余卫等最近报道：对手腕X线片阴性者，行腕关节CT检查有助于早期发现X线片所不能显示的骨侵蚀病变。冠状面薄层扫描可见骨性关节面凹凸不平、中断和(或)关节面下骨侵蚀等改变。国外报道：因寰枢关节受累相对多见，故行CT检查有助于显示此处齿状突骨侵蚀、脊髓受压，关节脱位及错位改变。
, 百拇医药
⑷磁共振成像(MRI)：虽扫描序列及层面的选择还存有争议，但初步研究结果表明MRI对显示关节渗出的敏感性及以此判断疗效方面优于其他影像学方法，不仅可显示上述X线、CT所能显示的病变，且MRI 还可显示关节内透明软骨、肌腱、韧带、滑液囊肿和脊髓受累等X线和CT所不能显示的病变。Genant研究表明血管翳病变在T1和T2加权像上均为低至中等强度的信号。注射Gd-DTPA后T1 像关节积液仍为低信号，而滑膜炎性组织则为高信号。若延迟扫描，对比剂可通过血管翳渗入到关节内使关节液在T1像上也出现高信号，此时应综合分析。
附：美国风湿协会根据X线所见将病情分为4期：
Ⅰ期：正常或关节面下骨质疏松。
Ⅱ期：关节面下骨质疏松，偶有关节面男性破坏或骨质侵蚀破坏。
Ⅲ期：明显关节面破坏或骨质侵蚀破坏，关节间隙狭窄，根据半脱位畸形等改变。
Ⅳ期：除Ⅱ、Ⅲ期病变外，并有纤维性或骨性强直。, 百拇医药(余 卫)
发病年龄: 中老年。
性别差异: 女性多见。
病理改变：滑膜最先受累，特征是关节内滑膜炎-血管翳(pannus)。血管翳实际上是在增厚的滑膜表面上所形成的含增生血管和炎性细胞的肉芽组织。血管翳即可从关节周围滑膜的反折处向软骨表面蔓延并侵蚀关节软骨及其下面的骨板，也可在滑膜反折处-即关节边缘无软骨覆盖的"裸区"直接侵蚀骨板。由于在关节两端关节软骨和其下骨板破坏、关节渗液中的纤维蛋白沉积和关节内肉芽组织不断机化等因素作用下，最终可造成关节强直，但本病以纤维性强直为主。
发病部位：全身诸骨关节，但多累及滑膜关节，其中以双手腕、足跗等末梢关节受累最为常见，且病变多为对称性的，故临床X线检查应首选常规双手像(包括腕)或双手像加双足像。虽病变累及是双侧对称性的，但活动多的一侧(如右利手或左利手)的病变常较对侧严重，女性关节病变对称性受累也较男性多见，且男性不对称性的病变常较严重，这可能与男性关节活动强度大有关。本病初期也可表现为单关节和少关节受累，其发病率约占5-20%(11,12)，其中最常见的是腕关节和膝关节， 其它四肢大关节也可受累，如患者以某一大关节受累为主诉行X线检查时，若发现其大关节X线所见似本病基本X线表现时，应及时询问病史、加照双手和(或)双足像，这有助于本病的临床诊断。本病也可累及纤维性关节，如椎间盘、耻骨联合、胸骨关节及肌腱韧带附着处，但其出现率和受累程度均其它血清阴性脊椎关节病轻。
, 百拇医药
X线表现：基本X线征象早期为关节周围软组织肿胀、局限性骨质疏松、关节间隙狭窄和骨质侵蚀，其中以关节边缘骨质侵蚀最具有特异性；晚期为：关节脱位、畸形和强直。
其他影像学检查
⑴放大摄影：微焦点(0.3mm以下)细颗粒胶片有助于发现手、足、跟骨等小关节的细微改变，特别可显示早期小的骨质侵蚀、关节囊肿胀和骨皮质内吸收等改变。
⑵关节造影：诊断作用有限，目前已很少应用。
⑶CT：一般不选用此项检查，但对X线平片难以显示病变者早期骨质侵蚀、关节结构复杂及关节畸形明显者可选用CT检查。国内余卫等最近报道：对手腕X线片阴性者，行腕关节CT检查有助于早期发现X线片所不能显示的骨侵蚀病变。冠状面薄层扫描可见骨性关节面凹凸不平、中断和(或)关节面下骨侵蚀等改变。国外报道：因寰枢关节受累相对多见，故行CT检查有助于显示此处齿状突骨侵蚀、脊髓受压，关节脱位及错位改变。
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⑷磁共振成像(MRI)：虽扫描序列及层面的选择还存有争议，但初步研究结果表明MRI对显示关节渗出的敏感性及以此判断疗效方面优于其他影像学方法，不仅可显示上述X线、CT所能显示的病变，且MRI 还可显示关节内透明软骨、肌腱、韧带、滑液囊肿和脊髓受累等X线和CT所不能显示的病变。Genant研究表明血管翳病变在T1和T2加权像上均为低至中等强度的信号。注射Gd-DTPA后T1 像关节积液仍为低信号，而滑膜炎性组织则为高信号。若延迟扫描，对比剂可通过血管翳渗入到关节内使关节液在T1像上也出现高信号，此时应综合分析。
附：美国风湿协会根据X线所见将病情分为4期：
Ⅰ期：正常或关节面下骨质疏松。
Ⅱ期：关节面下骨质疏松，偶有关节面男性破坏或骨质侵蚀破坏。
Ⅲ期：明显关节面破坏或骨质侵蚀破坏，关节间隙狭窄，根据半脱位畸形等改变。
Ⅳ期：除Ⅱ、Ⅲ期病变外，并有纤维性或骨性强直。, 百拇医药(余 卫)