类风湿性关节炎和强直性脊柱炎影像学诊断和鉴别诊断新进展(2)
值得指出：随影像学发展，CT、MRI 已用于类风湿关节炎患者的临床检查，且能显示常规X线片所不能显示的骨质侵蚀改变及关节积液等，从这方面来说，CT和MR影像比X线所见更接近实际的病理改变，故上述X线分期仍存在一定限度。
鉴别诊断：
X线表现如为典型的好发部位，对称性受累并具备前述基本X线征象时诊断并不困难。但当受累部位不典型或不对称以及临床和X线表现均不特异时， 则需与其他疾病相鉴别， 如血清阴性脊椎骨关节病(Seronegative spondyloarthropathy)、退行性骨关节病、痛风和化脓性关节炎等。
⑴血清阴性脊椎骨关节病：此类疾患主要是指强直性脊柱炎、Reiter综合征、银屑病。类风湿性关节炎与这三种疾病X线表现不同之处为从X线基本征象来分析：RA关节周围的骨质疏松较明显，而血清阴性脊椎骨关节病的关节周围骨质增生、韧带骨化及骨性关节面硬化较明显，若有骨侵蚀或囊性病变时，病变也相对较浅或较小，不如RA所致的侵蚀或囊变明显；RA的关节半脱位和纤维性强直较常见，而血清阴性骨关节病的骨性强直较常见；从病变累及的部位分析：RA主要以手、腕、足等小关节对称性受累为主，而强直性脊柱炎、Reiter综合征和银屑病则以脊椎的胸腰段和双骶髂关节受累为主，虽银屑病也可累及双手足，不同RA的是银屑病多为双手足远端指(趾)间关节不对称受累，而不是对称性近端指(趾)间关节和掌指或跖趾关节受累。银屑病的手部X线表现为远端指(趾)间关节面破坏、硬化，末节指骨基底部增生呈"铅笔帽"或"跳棋样"改变。RA有时也可累及双骶髂关节，但病变程度较轻，且为非对称性的。若患者中枢骨颈段受累，特别是寰齿关节受累时，应首先考虑为RA。 若患者胸腰段脊柱受累则首先应考虑为血清阴性脊椎骨关节类疾患，强直性脊柱炎的椎体间的韧带骨化(Syndesmophyte)多起止于两个椎体终板，且为对称性的，而银屑病和Reiter综合征的椎体间韧带骨化，多起止于两个椎体中部，且为非对称性的，Reiter综合征主要是下肢非对称性骨关节炎，可伴有或不伴有骶髂关节和脊柱的改变。值得指出的是同一患者可同时存在类风湿关节炎和强直性脊柱炎，虽不常见，但如患者同时存在这两种病的X线表现时，应考虑两种病同时存在的可能性。
, http://www.100md.com
⑵退行性骨关节病：本病和退行性骨关节病均可累及患者的手腕、膝关节和髋关节，两者都可见到双手指间关节间隙狭窄，但前者主要累及近端指间关节和掌指关节，并以骨侵蚀病变为主，而后者主要累及双手的远端指间关节，且末节指骨基底部边缘可见到不同程度的骨质增生。两者腕关节病变不同之处是前者表现为全腕关节间隙均匀一致的狭窄和多发性骨侵蚀，而后者主要累及第一掌腕关节和(或)舟骨与小多角骨构成的关节，表现为局部的关节间隙狭窄、关节面硬化及周围骨质增生。膝关节病变不同之处在于前者内、外侧关节间隙一致性狭窄，伴有不同程度的骨质侵蚀和明显的骨质疏松，骨质增生并不明显。而后者关节间隙狭窄不一致，内侧关节间隙狭窄比外侧明显，且多伴有髌骨、胫骨髁间隆突和关节周围的骨质增生。髋关节病变不同之处主要表现为前者关节间隙一致性狭窄，而后者关节间隙狭窄主要集中在关节的持重面处，且股骨头常向外上方移位，前者多见骨质侵蚀，而后者多见骨质增生和囊性改变。值得指出：仅凭双髋或双膝关节X线表现诊断RA时应慎重，因膝关节或髋关节等大关节病变几乎都发生在手足关节受累之后。故如根据髋或膝关节X线表现怀疑RA时应及时进一步行双手和(或)足X线检查。
⑶痛风：本病和痛风均可累及双手足小关节，产生类似的骨质缺损改变，但痛风多见于男性，主要累及足特别是第一跖趾关节，虽也可累及双手，但以远端指间关节相对多见，且病变常为非对称性。痛风的软组织肿胀常常是偏心性的，有时其内可见有痛风石；骨侵蚀所致的缺损相对较大，呈穿凿状，其周围还可见到明显的骨质硬化边，而相对来说其关节间隙狭窄和骨质疏松都不明显，这些表现均与RA不同。如鉴别仍有困难，应参考临床表现和实验室检查作出相应的X线诊断。, 百拇医药(余 卫)
鉴别诊断：
X线表现如为典型的好发部位，对称性受累并具备前述基本X线征象时诊断并不困难。但当受累部位不典型或不对称以及临床和X线表现均不特异时， 则需与其他疾病相鉴别， 如血清阴性脊椎骨关节病(Seronegative spondyloarthropathy)、退行性骨关节病、痛风和化脓性关节炎等。
⑴血清阴性脊椎骨关节病：此类疾患主要是指强直性脊柱炎、Reiter综合征、银屑病。类风湿性关节炎与这三种疾病X线表现不同之处为从X线基本征象来分析：RA关节周围的骨质疏松较明显，而血清阴性脊椎骨关节病的关节周围骨质增生、韧带骨化及骨性关节面硬化较明显，若有骨侵蚀或囊性病变时，病变也相对较浅或较小，不如RA所致的侵蚀或囊变明显；RA的关节半脱位和纤维性强直较常见，而血清阴性骨关节病的骨性强直较常见；从病变累及的部位分析：RA主要以手、腕、足等小关节对称性受累为主，而强直性脊柱炎、Reiter综合征和银屑病则以脊椎的胸腰段和双骶髂关节受累为主，虽银屑病也可累及双手足，不同RA的是银屑病多为双手足远端指(趾)间关节不对称受累，而不是对称性近端指(趾)间关节和掌指或跖趾关节受累。银屑病的手部X线表现为远端指(趾)间关节面破坏、硬化，末节指骨基底部增生呈"铅笔帽"或"跳棋样"改变。RA有时也可累及双骶髂关节，但病变程度较轻，且为非对称性的。若患者中枢骨颈段受累，特别是寰齿关节受累时，应首先考虑为RA。 若患者胸腰段脊柱受累则首先应考虑为血清阴性脊椎骨关节类疾患，强直性脊柱炎的椎体间的韧带骨化(Syndesmophyte)多起止于两个椎体终板，且为对称性的，而银屑病和Reiter综合征的椎体间韧带骨化，多起止于两个椎体中部，且为非对称性的，Reiter综合征主要是下肢非对称性骨关节炎，可伴有或不伴有骶髂关节和脊柱的改变。值得指出的是同一患者可同时存在类风湿关节炎和强直性脊柱炎，虽不常见，但如患者同时存在这两种病的X线表现时，应考虑两种病同时存在的可能性。
, http://www.100md.com
⑵退行性骨关节病：本病和退行性骨关节病均可累及患者的手腕、膝关节和髋关节，两者都可见到双手指间关节间隙狭窄，但前者主要累及近端指间关节和掌指关节，并以骨侵蚀病变为主，而后者主要累及双手的远端指间关节，且末节指骨基底部边缘可见到不同程度的骨质增生。两者腕关节病变不同之处是前者表现为全腕关节间隙均匀一致的狭窄和多发性骨侵蚀，而后者主要累及第一掌腕关节和(或)舟骨与小多角骨构成的关节，表现为局部的关节间隙狭窄、关节面硬化及周围骨质增生。膝关节病变不同之处在于前者内、外侧关节间隙一致性狭窄，伴有不同程度的骨质侵蚀和明显的骨质疏松，骨质增生并不明显。而后者关节间隙狭窄不一致，内侧关节间隙狭窄比外侧明显，且多伴有髌骨、胫骨髁间隆突和关节周围的骨质增生。髋关节病变不同之处主要表现为前者关节间隙一致性狭窄，而后者关节间隙狭窄主要集中在关节的持重面处，且股骨头常向外上方移位，前者多见骨质侵蚀，而后者多见骨质增生和囊性改变。值得指出：仅凭双髋或双膝关节X线表现诊断RA时应慎重，因膝关节或髋关节等大关节病变几乎都发生在手足关节受累之后。故如根据髋或膝关节X线表现怀疑RA时应及时进一步行双手和(或)足X线检查。
⑶痛风：本病和痛风均可累及双手足小关节，产生类似的骨质缺损改变，但痛风多见于男性，主要累及足特别是第一跖趾关节，虽也可累及双手，但以远端指间关节相对多见，且病变常为非对称性。痛风的软组织肿胀常常是偏心性的，有时其内可见有痛风石；骨侵蚀所致的缺损相对较大，呈穿凿状，其周围还可见到明显的骨质硬化边，而相对来说其关节间隙狭窄和骨质疏松都不明显，这些表现均与RA不同。如鉴别仍有困难，应参考临床表现和实验室检查作出相应的X线诊断。, 百拇医药(余 卫)