中晚期食道癌内支架姑息治疗的临床应用(2)
结果
117例患者留置支架130个。其中记忆合金网状支架72个，Z型支架33个(其中可回收支架30个，进口Z型支架8个)，Wallstent 10个，Strecker支架 15个。116例患者的支架进行了成功的留置，成功率为99.2%(116/117)。未发生食道穿孔。支架留置以后，即刻进行食道造影，除一例外狭窄部位均有不同程度的改善，一周内复查钡餐造影狭窄均被成功地扩开。18例合并食道气管瘘的患者，覆膜支架留置以后呛咳症状基本消失。2例食管纵隔瘘的患者覆膜支架留置后瘘口消失。所有病人主诉支架留置后都感到胸部有异物感，对反应较重的病例，给予止痛剂。其中有5个病例留置的支架在一个月内发生了移位。摄食能力的评价按无(即不能进食、进水)；流质饮食；半流质饮食；软食；普食五个等级来评价。在支架留置以前，三分之一的患者仅能进少量流质，三分之二的病人不能进食、水。支架留置以后，病人摄食能力有了很大提高，生活质量有了明显改善，113例进食状况有了改善，占97.4%(113/116)。从不能进食、进水到能进半流食，软食，部分病人能进普食。其中能进半流食10人，能进软食的71人，能进普食的32人。有的患者支架留置以后可以继续进行放射治疗。有的患者食道癌肿向前方突出侵犯气道，形成食道气管瘘，气道受压出现严重的呼吸困难等合并症；对这样的患者我们首先在气道留置内支架，然后在食道里留置另一个支架；患者呼吸困难明显缓解，不能进食、进水的问题也解决了，生活质量明显得到了提高。由于癌瘤的不断发展，在留置支架的上方或下方又会因肿瘤生长造成吞咽困难，在这种情况下我们追加了另一个支架(stent inside stent)，以此来恢复患者的吞咽功能，提高患者的生活质量。
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讨论
随着用于血管的自张式支架的出现，非血管性空腔脏器内支架成行术也相继问世。Frimberger[1] 首先于1983年用自张式螺旋状金属支架对食管恶性狭窄进行治疗。Domschke[2] 在1990年采用网织状自张式金属支架对食管狭窄病例进行了成功的应用；九十年代以来Song等相继报道了裸支架和覆膜支架在食道狭窄中的应用[3-9]。根据联合国卫生组织调查我们中国食道癌的发病率和死亡率都居世界首位[10]。晚期食道癌患者，失去了吞咽能力，肿瘤向周围呈浸润性生长，往往形成食道气管瘘，致使肺内吸入和感染，常危及患者生命。上段食道癌的患者，肿瘤向前方突出生长，会压迫主气管，造成严重的呼吸困难。我们采用内支架治疗的主要目的是打通狭窄或闭塞的食道，恢复吞咽功能，从而提高患者的生活质量。封堵食道气管瘘的目的是防止因为肺部的持续吸入造成感染而至患者死亡。我们初步体会，对晚期食道癌无论是否合并食管气管瘘或食管纵隔瘘，一律采用覆膜支架。好处有三：(1)有效解决癌肿所致食道狭窄；(2)有效的阻止肿瘤向腔内生长，防止再狭窄；(3)有效的堵住食道气管瘘或食管纵隔瘘[5]。
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根据我们的经验，导丝能否通过狭窄或闭塞段，是支架留置术能否成功的前提，为关键之一。在操作时手法要轻柔，利用扭控器操纵导丝，变换导丝头端的前进方向，使其能安全地通过狭窄段进入胃内。技术上要注意的第二点是要保持导丝的前端始终处在胃内，因为在沿导丝送入球囊导管或支架释放器时，导丝容易从狭窄段滑脱，所以要密切注视导丝头端的位置，以避免不必要的重复操作。我们在可回收型支架的基础上进行了改进，支架体部和端部连接成钝角，这样体部到端部有一个逐渐的过渡，外覆涤纶膜。这种外覆涤纶膜的可回收性支架与其它支架相比有如下优点：(1)根据需要可以局部变位，必要时可以回收；(2)涤纶膜包裹的支架和硅胶包裹的支架比较起来，表面磨擦力要小，在长鞘内向前推送支架比较容易；(3)支架的两端和体部连接成钝角，可以防止支架向上、向下的移位；(4)对食道粘膜损伤小，更安全[5]。我们设计的支架体部直径是18mm，与Song医生报道的基本一样[3]。在食道癌术后的吻合口部位，我们主张用直径16mm的覆膜支架(如果支架口径太大，会出现倾倒综合症)，而两端直径仍是24mm。16mm直径的支架留置在吻合口部不会影响食物的通过。, http://www.100md.com(杨仁杰)
117例患者留置支架130个。其中记忆合金网状支架72个，Z型支架33个(其中可回收支架30个，进口Z型支架8个)，Wallstent 10个，Strecker支架 15个。116例患者的支架进行了成功的留置，成功率为99.2%(116/117)。未发生食道穿孔。支架留置以后，即刻进行食道造影，除一例外狭窄部位均有不同程度的改善，一周内复查钡餐造影狭窄均被成功地扩开。18例合并食道气管瘘的患者，覆膜支架留置以后呛咳症状基本消失。2例食管纵隔瘘的患者覆膜支架留置后瘘口消失。所有病人主诉支架留置后都感到胸部有异物感，对反应较重的病例，给予止痛剂。其中有5个病例留置的支架在一个月内发生了移位。摄食能力的评价按无(即不能进食、进水)；流质饮食；半流质饮食；软食；普食五个等级来评价。在支架留置以前，三分之一的患者仅能进少量流质，三分之二的病人不能进食、水。支架留置以后，病人摄食能力有了很大提高，生活质量有了明显改善，113例进食状况有了改善，占97.4%(113/116)。从不能进食、进水到能进半流食，软食，部分病人能进普食。其中能进半流食10人，能进软食的71人，能进普食的32人。有的患者支架留置以后可以继续进行放射治疗。有的患者食道癌肿向前方突出侵犯气道，形成食道气管瘘，气道受压出现严重的呼吸困难等合并症；对这样的患者我们首先在气道留置内支架，然后在食道里留置另一个支架；患者呼吸困难明显缓解，不能进食、进水的问题也解决了，生活质量明显得到了提高。由于癌瘤的不断发展，在留置支架的上方或下方又会因肿瘤生长造成吞咽困难，在这种情况下我们追加了另一个支架(stent inside stent)，以此来恢复患者的吞咽功能，提高患者的生活质量。
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讨论
随着用于血管的自张式支架的出现，非血管性空腔脏器内支架成行术也相继问世。Frimberger[1] 首先于1983年用自张式螺旋状金属支架对食管恶性狭窄进行治疗。Domschke[2] 在1990年采用网织状自张式金属支架对食管狭窄病例进行了成功的应用；九十年代以来Song等相继报道了裸支架和覆膜支架在食道狭窄中的应用[3-9]。根据联合国卫生组织调查我们中国食道癌的发病率和死亡率都居世界首位[10]。晚期食道癌患者，失去了吞咽能力，肿瘤向周围呈浸润性生长，往往形成食道气管瘘，致使肺内吸入和感染，常危及患者生命。上段食道癌的患者，肿瘤向前方突出生长，会压迫主气管，造成严重的呼吸困难。我们采用内支架治疗的主要目的是打通狭窄或闭塞的食道，恢复吞咽功能，从而提高患者的生活质量。封堵食道气管瘘的目的是防止因为肺部的持续吸入造成感染而至患者死亡。我们初步体会，对晚期食道癌无论是否合并食管气管瘘或食管纵隔瘘，一律采用覆膜支架。好处有三：(1)有效解决癌肿所致食道狭窄；(2)有效的阻止肿瘤向腔内生长，防止再狭窄；(3)有效的堵住食道气管瘘或食管纵隔瘘[5]。
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根据我们的经验，导丝能否通过狭窄或闭塞段，是支架留置术能否成功的前提，为关键之一。在操作时手法要轻柔，利用扭控器操纵导丝，变换导丝头端的前进方向，使其能安全地通过狭窄段进入胃内。技术上要注意的第二点是要保持导丝的前端始终处在胃内，因为在沿导丝送入球囊导管或支架释放器时，导丝容易从狭窄段滑脱，所以要密切注视导丝头端的位置，以避免不必要的重复操作。我们在可回收型支架的基础上进行了改进，支架体部和端部连接成钝角，这样体部到端部有一个逐渐的过渡，外覆涤纶膜。这种外覆涤纶膜的可回收性支架与其它支架相比有如下优点：(1)根据需要可以局部变位，必要时可以回收；(2)涤纶膜包裹的支架和硅胶包裹的支架比较起来，表面磨擦力要小，在长鞘内向前推送支架比较容易；(3)支架的两端和体部连接成钝角，可以防止支架向上、向下的移位；(4)对食道粘膜损伤小，更安全[5]。我们设计的支架体部直径是18mm，与Song医生报道的基本一样[3]。在食道癌术后的吻合口部位，我们主张用直径16mm的覆膜支架(如果支架口径太大，会出现倾倒综合症)，而两端直径仍是24mm。16mm直径的支架留置在吻合口部不会影响食物的通过。, http://www.100md.com(杨仁杰)