胰腺癌的CT/MRI诊断(3)
胰腺的大小外形及内部结构与个人的状况和年龄有关。随着年龄增长，通常在50岁以后，胰腺体积逐渐缩小；肥胖和老年人由于脂肪和纤维结缔组织充填到萎缩的腺体间，使间质增多，小叶间隔增厚，胰腺的羽毛状结构明显；胰管壁的纤维化使胰管易于显示，但正常胰管一般<2mm。
胰腺的血供来自动脉，胰十二指肠上、下动脉和胰背及穿支动脉分别来自三大主要供血支，腹腔干的胃十二指肠动脉，肠系膜上动脉和脾动脉，各自分支相互成网，前两支动脉主要供应胰头及头体部，而后一支则主要供应体尾部。胰腺的静脉则在胰头周围形成静脉弓，随着相应血管的分支分别引流入肠系膜上静脉和脾静脉。胰腺的淋巴很丰富，起自腺泡周围毛细淋巴管，在小叶间合成较大的淋巴管，沿血管走行到胰表面，淋巴结多分布在胰腺的上下缘，其集合淋巴管通过肝、胰十二指肠，幽门下等淋巴结主要汇入腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结，少数汇至腹主动脉前及外侧淋巴结，这些淋巴结构分布在同名动脉周围。认识并了解这些血管，淋巴的走行及分布对于辨别正常结构，发现异常及估计病变的分期有重要意义。
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(二) 胰腺癌的CT检查
CT扫描是胰腺癌最重要的影像检查手段，加上静脉对比剂的应用，通常可提供很好的胰腺图像。对比剂的快速团注，薄的切层和快速扫描获取图像是检查的关键，特别是螺旋CT的应用，使CT成为目前对胰腺肿瘤诊断和分期的最佳方法。
影像学上提供作为胰腺癌诊断和分期的共有表现依次为局部肿物，胰胆管的扩张，胰周血管的包裹浸润，周围组织器官的侵袭和远处转移。
(1) 胰腺肿块：胰腺癌可表现为局部实性肿块(84.2%)或弥漫肿大(13.3%)，引起腺体外形的改变或密度异常不均，大部分境界不规则，模糊。在CT平扫上，瘤体密度通常为略低密度或等密度，两者分别约占47.5%和52.5%，静脉注入对比剂后，由于胰腺腺体由动脉供血灌注，在早期即可出现明显强化，其峰值的到来通常早于肝脏约20秒，而肿瘤相对乏血，约93%表现为不均匀的低密度，特别是在动脉期和门静脉期扫描，肿瘤的边缘不规则，常可被勾画出。肿瘤远端胰腺由于血供和排泄受阻常导致胰体尾部萎缩和和胰管扩张。
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(2) 梗阻性胆管、胰管扩张：胰头的肿块常导致胆总管和胰管受压梗阻扩张，由于胰腺癌的70%发生在头颈部，使得胰、胆管扩张出现的比例相当高，胆总管的扩张可达72%，最宽达 30mm，胰管的扩张可达60.2%，最宽达17mm，常在肿块出现的层面变形、中断、消失。扩张的胆总管断面呈圆形，胰管则呈沿胰腺走形的管状结构，内缘光滑。在增强扫描后局部可见胰、胆管低密度影与增强的胰头钩突形成对比，有重要的诊断意义。胰、胆管同时在胰头部出现则表现为典型的"双管征"。
(3) 胰周脂肪消失：胰腺癌侵及胰周脂肪时，正常低密度的胰周脂肪层消失。胰腺软组织块紧贴或侵入胃窦后壁、十二指肠降段内侧、脾曲结肠、横结肠系膜或肝门，其间不复存在脂肪间隙，这种征象常提示肿瘤与器官粘连。只有肿块引起胃肠道壁不规则及增厚，甚至充盈缺损才能肯定为受侵。
(4) 血管受侵及局部淋巴结转移：胰腺癌时周围血管的受侵及包裹是非常重要的征象，在胰体癌时更为多见，其中依次以肠系膜上动脉(SMA，约78%)、腹腔动脉(CA，约62%)、门静脉(PV)及腹主动脉为常见。早期表现为血管边缘模糊，以后为软组织影包埋血管根部，这与胰腺的淋巴引流途径有密切关系。血管的受侵包裹的重要意义，一方面是肿瘤不可切除的指征，另一方面在某些病例，它的出现甚至较胰腺内肿块的发现还早还明显。团注对比剂可很好显示受侵的情况。, http://www.100md.com(周 诚)
胰腺的血供来自动脉，胰十二指肠上、下动脉和胰背及穿支动脉分别来自三大主要供血支，腹腔干的胃十二指肠动脉，肠系膜上动脉和脾动脉，各自分支相互成网，前两支动脉主要供应胰头及头体部，而后一支则主要供应体尾部。胰腺的静脉则在胰头周围形成静脉弓，随着相应血管的分支分别引流入肠系膜上静脉和脾静脉。胰腺的淋巴很丰富，起自腺泡周围毛细淋巴管，在小叶间合成较大的淋巴管，沿血管走行到胰表面，淋巴结多分布在胰腺的上下缘，其集合淋巴管通过肝、胰十二指肠，幽门下等淋巴结主要汇入腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结，少数汇至腹主动脉前及外侧淋巴结，这些淋巴结构分布在同名动脉周围。认识并了解这些血管，淋巴的走行及分布对于辨别正常结构，发现异常及估计病变的分期有重要意义。
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(二) 胰腺癌的CT检查
CT扫描是胰腺癌最重要的影像检查手段，加上静脉对比剂的应用，通常可提供很好的胰腺图像。对比剂的快速团注，薄的切层和快速扫描获取图像是检查的关键，特别是螺旋CT的应用，使CT成为目前对胰腺肿瘤诊断和分期的最佳方法。
影像学上提供作为胰腺癌诊断和分期的共有表现依次为局部肿物，胰胆管的扩张，胰周血管的包裹浸润，周围组织器官的侵袭和远处转移。
(1) 胰腺肿块：胰腺癌可表现为局部实性肿块(84.2%)或弥漫肿大(13.3%)，引起腺体外形的改变或密度异常不均，大部分境界不规则，模糊。在CT平扫上，瘤体密度通常为略低密度或等密度，两者分别约占47.5%和52.5%，静脉注入对比剂后，由于胰腺腺体由动脉供血灌注，在早期即可出现明显强化，其峰值的到来通常早于肝脏约20秒，而肿瘤相对乏血，约93%表现为不均匀的低密度，特别是在动脉期和门静脉期扫描，肿瘤的边缘不规则，常可被勾画出。肿瘤远端胰腺由于血供和排泄受阻常导致胰体尾部萎缩和和胰管扩张。
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(2) 梗阻性胆管、胰管扩张：胰头的肿块常导致胆总管和胰管受压梗阻扩张，由于胰腺癌的70%发生在头颈部，使得胰、胆管扩张出现的比例相当高，胆总管的扩张可达72%，最宽达 30mm，胰管的扩张可达60.2%，最宽达17mm，常在肿块出现的层面变形、中断、消失。扩张的胆总管断面呈圆形，胰管则呈沿胰腺走形的管状结构，内缘光滑。在增强扫描后局部可见胰、胆管低密度影与增强的胰头钩突形成对比，有重要的诊断意义。胰、胆管同时在胰头部出现则表现为典型的"双管征"。
(3) 胰周脂肪消失：胰腺癌侵及胰周脂肪时，正常低密度的胰周脂肪层消失。胰腺软组织块紧贴或侵入胃窦后壁、十二指肠降段内侧、脾曲结肠、横结肠系膜或肝门，其间不复存在脂肪间隙，这种征象常提示肿瘤与器官粘连。只有肿块引起胃肠道壁不规则及增厚，甚至充盈缺损才能肯定为受侵。
(4) 血管受侵及局部淋巴结转移：胰腺癌时周围血管的受侵及包裹是非常重要的征象，在胰体癌时更为多见，其中依次以肠系膜上动脉(SMA，约78%)、腹腔动脉(CA，约62%)、门静脉(PV)及腹主动脉为常见。早期表现为血管边缘模糊，以后为软组织影包埋血管根部，这与胰腺的淋巴引流途径有密切关系。血管的受侵包裹的重要意义，一方面是肿瘤不可切除的指征，另一方面在某些病例，它的出现甚至较胰腺内肿块的发现还早还明显。团注对比剂可很好显示受侵的情况。, http://www.100md.com(周 诚)