肾上腺肿瘤影像诊断新进展(1)
肾上腺肿瘤比较复杂，可发生在皮质及髓质。由于原发部位不同，部分病人有内分泌异常，其临床表现多种多样。既往传统X线诊断对个别病例可发现肿瘤，但定性有困难。CT、MRI问世以来，发现率增高，有的可以定性。由于肾上腺腺瘤组织细胞胞浆内富于类脂质(Lipid)，近年平扫CT值的测定对本病的诊断价值取得成效，对鉴别腺瘤及非腺瘤获得进展。对CT定性诊断有困难的病例用MR化学位移反相位成像进行诊断也逐步使用。因意外发现的肾上腺肿瘤，所谓肾上腺意外瘤(adrenal incidentaloma)的定性诊断是很重要的。如为较小的无功能腺瘤可采用临床观查不必进行手术，因冒手术危险勉强手术，有时会得不偿失。如能确诊为肾上腺转移瘤，可避免对其原发肿瘤进行不必要的手术。对较大的肿瘤，如系肾上腺恶性肿瘤或肾上腺嗜铬细胞瘤则应及时进行手术治疗。CT、MR在我国已逐步普及，及时提高、推广肾上腺肿瘤诊断水平很是必要。
一、肾上腺腺瘤的影像诊断：
1、CT平扫像上如发现单侧肾上腺肿大，圆或椭圆形，边缘锐利、清晰，密度均匀，直径大小约2-3cm；如系体检偶然发现，临床无症状，应考虑以下可能：
, 百拇医药
1)、无功能肾上腺皮质腺瘤(nonfunctional adrenal cortical adenoma)。在尸检肾肾上腺良性腺瘤的发病率为3%。近年随CT、MR的广范应用，可达9%。腺瘤发现时多较小，在CT像上可清晰显示。除了上述征象分析之外，CT值的测定为近年常用对本病诊断方法。据Szolar报告平扫CT值如以11±15HU为诊断阈值，诊断敏感率为55%，特异率为100%。如以18为阈值其诊断敏感率为82%，特异率为95%。非腺瘤的CT诊断阈值多在37±12HU，两者之间有明显差异。腺瘤诊断一般可不用增强方法。最近又有人报告用CT动态延迟扫描方法，可鉴别个别困难病例。方法是在注射对比剂后30秒、60秒、3分、10分及30分钟进行延迟扫描。结果：良性腺瘤在对比剂注入的早期(30秒)为35±19HU，转移瘤CT值平均高于67±20HU。60及90秒CT值均大于腺瘤；最明显差异在延迟3分钟以后，腺瘤CT值低于30HU而恶性肿瘤CT值在60HU以上。诊断腺瘤的敏感率为92%，特异性为95%。
必须指出，不同CT机，不同扫描条件平均CT值不同(稍有差异)，必须结合个人所使用的CT机，固定条件进行测定。不同条件之间可能有些差异。
, 百拇医药
2)、功能性皮质腺瘤(Functional adrenal cortical adenoma)从CT征象分析与无功能性相同。结合临床多产生肾上腺功能亢进症状。其中常见者为醛固酮增多症(Conn综合症)。临床症状主要为高血压及肌无力。尿钾升高(>40mmol/24小时)，血钾下降(<3.5mmol/L)，瘤体一般较小，很少大于3cm。
库兴综合症腺瘤分泌过多皮质醇，临床症状为肥胖、多毛、肢体出现紫色纹理，女性月经紊乱。一般血液皮质醇必须连续测定三个血样均升高方能肯定诊断。CT的作用不仅协助确诊肿瘤位置、大小及病理性质，并可鉴别良性腺瘤或皮癌。
2、MR应用以来，对肾上腺肿瘤鉴别诊断起到特殊作用。MRT1像可迅速对肾上腺肿瘤进行定位。SE的T2WI也可较好的显示瘤体。但肿瘤信号基本与正常肾上腺相同。MR三维成像还可被利用对肿瘤的准确定位。MR血管成象可观查肿瘤周围血管被侵情况。MR化学位移成像是近年应用的鉴别腺瘤与非腺瘤的重要方法。因为在中、高磁场情况下，水质予进动比类脂质块。在常规MR扫描像上，常可见水与脂肪界面的化学位移伪影。用肿瘤最大层面进行单层化学位移同相位(或称正相位)和反相位成像可对腺瘤与非腺瘤进行鉴别诊断。方法是TR：100ms，同相位成像TE：4.2ms，反相位成像TE：2.5ms，翻转角90，层厚10mm，FOV35cm×35cm，反相位时，信号强度互相干扰而肿瘤信号下降，成为黑色。此法已被国内、外用做鉴别腺瘤与非腺瘤的手段。
, 百拇医药
二、肾上腺非腺瘤的影像诊断
1、转移瘤：非腺瘤中必较常见的肿瘤，占肾上腺肿瘤第四位。CT所见，转移瘤在早期瘤体较小时与腺瘤相似，多为圆或椭圆形，密度均匀致密阴影。CT平扫CT值在30HU以上，可与腺瘤相鉴别。个别病例可用上述CT延迟扫描方法或MR化学位移反时相成像进行鉴别。转移瘤生长较大时(直径>于5cm)，外形变得不规整，密度不均匀，具有恶性肿瘤征象，如同时有原发恶性肿瘤(肺癌或乳癌等)，不难诊断。
2、嗜铬细胞瘤(Pheochromocytoma)：本病发病时，肿瘤较大，直径3-10cm，密度均匀，外形清晰。由于血液供应丰富，平扫CT值在35-45HU之间。注射对比剂后30秒CT值升到50-60HU之间。60秒可达100HU。延迟扫描30分钟后仍在60-70HU，明显高于腺瘤。本病发生部位有10%病人为双侧同时发生。有约10%病人发生在肾上腺以外部位(如后腹膜腔，纵隔等处)。少部分病者可发生恶性变，出现恶性肿瘤指征。大部分病人出现典型临床症状(如阵发高血压，心悸等)及血、尿儿茶酚胺升高已明确诊断，病人送到放射科多为要求明确肿瘤部位、排除是否有肾外病灶及恶性变，做手术前准备。个别病例为了与腺瘤相鉴别可用MR化学位移反相位成像方法进行鉴别。嗜铬细胞瘤在MR化学位移反相位成像不出现信号下降。
3、髓脂瘤(Myelolipoma)：本病为较少见良性肿瘤，含有成熟的脂肪细胞及造血组织。临床多无症状，常为意外发现。生长过大时可有出血或产生疼痛。本病病理有脂肪组织有利于CT或MR检查。CT所见为较大、外形不整肿瘤，密度不均匀，可见多处低密度区，CT值呈负数。MR压脂T1加权像可见低信号病灶，对本病有特异性诊断意义。, 百拇医药(刘赓年)
一、肾上腺腺瘤的影像诊断：
1、CT平扫像上如发现单侧肾上腺肿大，圆或椭圆形，边缘锐利、清晰，密度均匀，直径大小约2-3cm；如系体检偶然发现，临床无症状，应考虑以下可能：
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1)、无功能肾上腺皮质腺瘤(nonfunctional adrenal cortical adenoma)。在尸检肾肾上腺良性腺瘤的发病率为3%。近年随CT、MR的广范应用，可达9%。腺瘤发现时多较小，在CT像上可清晰显示。除了上述征象分析之外，CT值的测定为近年常用对本病诊断方法。据Szolar报告平扫CT值如以11±15HU为诊断阈值，诊断敏感率为55%，特异率为100%。如以18为阈值其诊断敏感率为82%，特异率为95%。非腺瘤的CT诊断阈值多在37±12HU，两者之间有明显差异。腺瘤诊断一般可不用增强方法。最近又有人报告用CT动态延迟扫描方法，可鉴别个别困难病例。方法是在注射对比剂后30秒、60秒、3分、10分及30分钟进行延迟扫描。结果：良性腺瘤在对比剂注入的早期(30秒)为35±19HU，转移瘤CT值平均高于67±20HU。60及90秒CT值均大于腺瘤；最明显差异在延迟3分钟以后，腺瘤CT值低于30HU而恶性肿瘤CT值在60HU以上。诊断腺瘤的敏感率为92%，特异性为95%。
必须指出，不同CT机，不同扫描条件平均CT值不同(稍有差异)，必须结合个人所使用的CT机，固定条件进行测定。不同条件之间可能有些差异。
, 百拇医药
2)、功能性皮质腺瘤(Functional adrenal cortical adenoma)从CT征象分析与无功能性相同。结合临床多产生肾上腺功能亢进症状。其中常见者为醛固酮增多症(Conn综合症)。临床症状主要为高血压及肌无力。尿钾升高(>40mmol/24小时)，血钾下降(<3.5mmol/L)，瘤体一般较小，很少大于3cm。
库兴综合症腺瘤分泌过多皮质醇，临床症状为肥胖、多毛、肢体出现紫色纹理，女性月经紊乱。一般血液皮质醇必须连续测定三个血样均升高方能肯定诊断。CT的作用不仅协助确诊肿瘤位置、大小及病理性质，并可鉴别良性腺瘤或皮癌。
2、MR应用以来，对肾上腺肿瘤鉴别诊断起到特殊作用。MRT1像可迅速对肾上腺肿瘤进行定位。SE的T2WI也可较好的显示瘤体。但肿瘤信号基本与正常肾上腺相同。MR三维成像还可被利用对肿瘤的准确定位。MR血管成象可观查肿瘤周围血管被侵情况。MR化学位移成像是近年应用的鉴别腺瘤与非腺瘤的重要方法。因为在中、高磁场情况下，水质予进动比类脂质块。在常规MR扫描像上，常可见水与脂肪界面的化学位移伪影。用肿瘤最大层面进行单层化学位移同相位(或称正相位)和反相位成像可对腺瘤与非腺瘤进行鉴别诊断。方法是TR：100ms，同相位成像TE：4.2ms，反相位成像TE：2.5ms，翻转角90，层厚10mm，FOV35cm×35cm，反相位时，信号强度互相干扰而肿瘤信号下降，成为黑色。此法已被国内、外用做鉴别腺瘤与非腺瘤的手段。
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二、肾上腺非腺瘤的影像诊断
1、转移瘤：非腺瘤中必较常见的肿瘤，占肾上腺肿瘤第四位。CT所见，转移瘤在早期瘤体较小时与腺瘤相似，多为圆或椭圆形，密度均匀致密阴影。CT平扫CT值在30HU以上，可与腺瘤相鉴别。个别病例可用上述CT延迟扫描方法或MR化学位移反时相成像进行鉴别。转移瘤生长较大时(直径>于5cm)，外形变得不规整，密度不均匀，具有恶性肿瘤征象，如同时有原发恶性肿瘤(肺癌或乳癌等)，不难诊断。
2、嗜铬细胞瘤(Pheochromocytoma)：本病发病时，肿瘤较大，直径3-10cm，密度均匀，外形清晰。由于血液供应丰富，平扫CT值在35-45HU之间。注射对比剂后30秒CT值升到50-60HU之间。60秒可达100HU。延迟扫描30分钟后仍在60-70HU，明显高于腺瘤。本病发生部位有10%病人为双侧同时发生。有约10%病人发生在肾上腺以外部位(如后腹膜腔，纵隔等处)。少部分病者可发生恶性变，出现恶性肿瘤指征。大部分病人出现典型临床症状(如阵发高血压，心悸等)及血、尿儿茶酚胺升高已明确诊断，病人送到放射科多为要求明确肿瘤部位、排除是否有肾外病灶及恶性变，做手术前准备。个别病例为了与腺瘤相鉴别可用MR化学位移反相位成像方法进行鉴别。嗜铬细胞瘤在MR化学位移反相位成像不出现信号下降。
3、髓脂瘤(Myelolipoma)：本病为较少见良性肿瘤，含有成熟的脂肪细胞及造血组织。临床多无症状，常为意外发现。生长过大时可有出血或产生疼痛。本病病理有脂肪组织有利于CT或MR检查。CT所见为较大、外形不整肿瘤，密度不均匀，可见多处低密度区，CT值呈负数。MR压脂T1加权像可见低信号病灶，对本病有特异性诊断意义。, 百拇医药(刘赓年)