支气管肺癌的影像诊断(2)(2)
③关于MR造影剂研究：超磁性造影剂(Dextran-Coated Superpara-magnetic iron oxid)可选择性地集聚于网状内皮系统内，由于正常机能的淋巴结内有造影剂集聚，从而T2时间缩短，T2WI低信号，而淋巴结转移时为高信号。但非肿瘤性淋巴结如陈旧性、炎症性和疤痕性淋巴结因无正常机能，也不集聚此型造影剂，故其特异性较低。有关转移性淋与炎症性淋巴结肿大的鉴别诊断的研究还应进一步进行。
(二)纵隔大血管受侵
螺旋CT已成为诊断肺癌侵犯大血管的常规方法。轴位的薄层影像及多平面成像(MPR)可较准确的评价血管受侵，并可判断在肺门区肿瘤与血管的三维关系。使用表面重组技术的3-维血管成像取代了肺动脉的导管血管造影。但不能显示血管外的情况。MRI由于有良好的组织对比及能够采用多平面及MRA显示组织结构和血管，在确定肿瘤对心脏大血管侵犯上优于CT或相似(尽管多层螺旋CT也可多平面成像及对血管进行三维重建)。有的研究表明，大血管受损的征象为肿瘤引起的压迫变形。在主动脉受侵的敏感性，特异性和准确性方面CT分别为100%，43%，65%，MRI为100%，50%及70%。对于上腔静脉受侵的显示，CT分别为90%，67%和77%，而MRI为100%，75%和86%。
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MR增强检查，降主动脉壁及其周围在增强后为高信号强度时，则无主动脉受侵，此时肿瘤邻近的胸膜面也保持完整。
(三)胸膜、胸壁受侵
肺癌的广泛胸膜转移引起胸腔积液。周围型肺癌可直接侵及临近的胸膜，并进一步侵及胸壁。但CT 往往很难区分脏层胸膜受侵或是肺癌侵犯临近的胸膜时肿瘤与胸壁的交角为钝角。CT判断肺癌侵犯胸壁的准确性较低，敏感性为38%～87%，特异性为40%～90%。根据3-D成像诊断胸壁受侵优于轴位像。MR对肺癌侵犯胸壁的诊断优于CT检查。MRI的T1WI及T2WI可清楚显示胸壁肿瘤及骨骼、脂肪和肌肉等结构，其中对于肋骨侵犯的诊断，MRI易显示骨髓转移，表现为骨髓信号的异常减低，但对于骨皮质破坏MRI诊断有限度，主要靠CT检查。MRI诊断胸壁受侵的敏感性为90%，特异性为86%[1]。
MRI在显示肺上沟瘤侵犯胸壁各个结构及判断胸壁受侵范围明显优于CT检查。在冠状位易于显示臂丛神经及锁骨下动脉受侵情况。横轴位易于显示脊椎破坏及肿瘤向神经管内扩展。
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呼吸动态电影MR(BDCMR)可判断肿瘤对胸壁的侵犯及粘连。在一次呼吸周期中用快速GRASS序列获得12幅连续图像。结果表明，肿瘤沿胸壁胸膜自由运动，手术时未见胸壁胸膜受侵。肿瘤固定，其中5例为良性胸膜粘连，5例肿瘤侵犯胸壁，肺上沟瘤时胸膜既无粘连也无肿瘤侵犯。尽管BDCMR不能区别肿瘤对胸膜的侵犯及良性粘连，但采用此法时若肺癌肿块可自由活动则表明肿瘤尚未侵犯胸壁。
MRI可用于肺上沟瘤与神经纤维瘤及神经鞘瘤的鉴别诊断。此两种良性肿瘤均可发生在肺尖，MR检查根据肿瘤的信号强度，肿瘤与胸壁交界处有脂肪层及无胸壁侵犯而诊断。神经源性肿瘤可使椎间孔扩大，并引起椎管内结节。
九、诊断与鉴别诊断
(一)中央型肺癌 中央型肺癌的阻塞性肺炎在X线检查时易误为一般的肺炎或浸润型肺结核。若炎性影像经抗炎治疗不易吸收, 或在同一位置病灶反复出现，应考虑为阻塞性肺炎。CT检查时应注意所属支气管有无狭窄,薄层或HRCT扫描可以显示支气管腔形态。同时应注意有无肺门及纵隔淋巴结肿大。中央型肺癌引起的肺不张应与结核及慢性肺炎的肺不张区别。结核性肺不张内有含气支气管像,并常见支气管扩张,有钙化, 周围有卫星灶,结核及肺炎肺不张均无肺门肿块,支气管通畅。肺癌的支气管狭窄较局限,而支气管结核的狭窄范围较长,可累及主支气管及叶、段支气管。, http://www.100md.com(马大庆)
(二)纵隔大血管受侵
螺旋CT已成为诊断肺癌侵犯大血管的常规方法。轴位的薄层影像及多平面成像(MPR)可较准确的评价血管受侵，并可判断在肺门区肿瘤与血管的三维关系。使用表面重组技术的3-维血管成像取代了肺动脉的导管血管造影。但不能显示血管外的情况。MRI由于有良好的组织对比及能够采用多平面及MRA显示组织结构和血管，在确定肿瘤对心脏大血管侵犯上优于CT或相似(尽管多层螺旋CT也可多平面成像及对血管进行三维重建)。有的研究表明，大血管受损的征象为肿瘤引起的压迫变形。在主动脉受侵的敏感性，特异性和准确性方面CT分别为100%，43%，65%，MRI为100%，50%及70%。对于上腔静脉受侵的显示，CT分别为90%，67%和77%，而MRI为100%，75%和86%。
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MR增强检查，降主动脉壁及其周围在增强后为高信号强度时，则无主动脉受侵，此时肿瘤邻近的胸膜面也保持完整。
(三)胸膜、胸壁受侵
肺癌的广泛胸膜转移引起胸腔积液。周围型肺癌可直接侵及临近的胸膜，并进一步侵及胸壁。但CT 往往很难区分脏层胸膜受侵或是肺癌侵犯临近的胸膜时肿瘤与胸壁的交角为钝角。CT判断肺癌侵犯胸壁的准确性较低，敏感性为38%～87%，特异性为40%～90%。根据3-D成像诊断胸壁受侵优于轴位像。MR对肺癌侵犯胸壁的诊断优于CT检查。MRI的T1WI及T2WI可清楚显示胸壁肿瘤及骨骼、脂肪和肌肉等结构，其中对于肋骨侵犯的诊断，MRI易显示骨髓转移，表现为骨髓信号的异常减低，但对于骨皮质破坏MRI诊断有限度，主要靠CT检查。MRI诊断胸壁受侵的敏感性为90%，特异性为86%[1]。
MRI在显示肺上沟瘤侵犯胸壁各个结构及判断胸壁受侵范围明显优于CT检查。在冠状位易于显示臂丛神经及锁骨下动脉受侵情况。横轴位易于显示脊椎破坏及肿瘤向神经管内扩展。
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呼吸动态电影MR(BDCMR)可判断肿瘤对胸壁的侵犯及粘连。在一次呼吸周期中用快速GRASS序列获得12幅连续图像。结果表明，肿瘤沿胸壁胸膜自由运动，手术时未见胸壁胸膜受侵。肿瘤固定，其中5例为良性胸膜粘连，5例肿瘤侵犯胸壁，肺上沟瘤时胸膜既无粘连也无肿瘤侵犯。尽管BDCMR不能区别肿瘤对胸膜的侵犯及良性粘连，但采用此法时若肺癌肿块可自由活动则表明肿瘤尚未侵犯胸壁。
MRI可用于肺上沟瘤与神经纤维瘤及神经鞘瘤的鉴别诊断。此两种良性肿瘤均可发生在肺尖，MR检查根据肿瘤的信号强度，肿瘤与胸壁交界处有脂肪层及无胸壁侵犯而诊断。神经源性肿瘤可使椎间孔扩大，并引起椎管内结节。
九、诊断与鉴别诊断
(一)中央型肺癌 中央型肺癌的阻塞性肺炎在X线检查时易误为一般的肺炎或浸润型肺结核。若炎性影像经抗炎治疗不易吸收, 或在同一位置病灶反复出现，应考虑为阻塞性肺炎。CT检查时应注意所属支气管有无狭窄,薄层或HRCT扫描可以显示支气管腔形态。同时应注意有无肺门及纵隔淋巴结肿大。中央型肺癌引起的肺不张应与结核及慢性肺炎的肺不张区别。结核性肺不张内有含气支气管像,并常见支气管扩张,有钙化, 周围有卫星灶,结核及肺炎肺不张均无肺门肿块,支气管通畅。肺癌的支气管狭窄较局限,而支气管结核的狭窄范围较长,可累及主支气管及叶、段支气管。, http://www.100md.com(马大庆)