肝门部胆管癌的影像诊断与介入治疗(2)
胆管癌通常引起黄疸，主要应与其它慢性胆道梗阻疾病鉴别，其中多见于胆道结石和结石引起的炎症，可以根据PTC和ERCP的狭窄形态进行鉴别诊断；USG则见胆道结石多为强回声且后方伴声影。少数泥沙样结石回声较弱且后方无声影时较难鉴别，需结合其它检查综合判断。但是由于结石、炎症、胆管癌互为成因，常常混合出现，鉴别诊断比较困难。
二、介入治疗
胆管癌的治疗选择手术或非手术方法一直存在争论。1954年Brown和Myers率先报道了第一例胆管癌切除术，之后外科医生在探索胆管癌切除术方面付出了许多努力，但手术方法受到病人年龄、全身状况和肿瘤侵袭范围的诸多限制；尤其是肝门部胆管癌，发病时一般已经侵袭肝内胆管，而非手术适应症。非手术介入方法则给胆管癌，特别是肝门部胆管癌的治疗带来非常广阔的前景。介入治疗能够为病人提供一个相对缓解的机会，并且通过综合介入治疗和/或放疗相结合，将明显提高患者的生存质量，延长生存时间。
, 百拇医药
(一)引流术
1.外引流 先行经皮经肝穿刺胆管，在导丝的引导下，将有多个侧孔(侧孔的数量的多少、位置根据穿刺点和梗阻部位决定。)的引流管置入扩张的胆管内，导管头端放在梗阻的上方，即可将胆汁引流至体外，降低胆道系统内压力，缓解黄疸。经皮胆道系统外引流近期效果满意，并发症少，但长期引流易发生胆管炎和引流管阻塞。因此安置引流管后，应加强导管护理，及时观察与处理功能发生异常的引流管。并且由于外引流会丧失大量电解质，体外端导管有引发感染的危险，因此外引流主要用为内引流治疗打下基础或手术前胆道减压，待病情缓解平稳后，再治疗引起胆管狭窄的疾病。
2.内引流 在外引流的基础上，或穿刺后在导丝的引导下，直接将引流导管头端要通过狭窄梗阻区，置于梗阻远端的胆管内或十二指肠内，胆汁即经引流导管之侧孔流入梗阻下端胆管，进入十二指肠内。同样侧孔的数量的多少、位置须根据狭窄部位决定。关闭留于体外的引流管即可达到内引流的目的。内引流避免丧失胆汁的弊病，对于不能手术的恶性梗阻较为适宜，如引流管阻塞，流通不畅，可经原途径调换新引流管。随着内支架和内涵管材料和技术的发展，一般在内引流的基础上，进行内支架或内涵管留置，在内引流的基础上，可以拔除体外的引流管，进一步提高生存质量。
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(二)成型术
1. 永久性涵管引流 主要用于不能手术切除的恶性胆道系统梗阻患者，作姑息治疗用。这是在内引流的基础上，将一段合成材料制成的内涵导管置于梗阻狭窄段的胆管内，以便胆汁经此管流入梗阻远侧胆管，进入十二指肠内。这种引流，体外无引流管，可进一步避免感染发生和提高生存质量。正如上节所述，目前多已开始采用支撑器支撑方法，代替塑料导管引流。
2. 金属内支架 留置适应症同永久性内涵管，留置支架要求在X线透视监视下完成，支架长度要求两端应超过狭窄段1cm左右，直径根据留置段胆道直径而决定，一般为正常胆道的1.1-1.2倍左右。胆道系统多采用自膨胀性支架，经导管放入后，靠金属弹性膨胀或记忆膨胀，支撑于胆管狭窄处，改善或恢复胆管形态，达到内引流目的。若肿瘤生长阻塞支架，可采用用于血管介入的旋切导管，切除肿瘤，使支架再通；或支架内再次留置支架，治疗再狭窄。单纯支架对于胆管恶性狭窄的治疗是不够的，应辅以放射治疗或其他介入方法治疗肿瘤本身，才能保证治疗效果, 百拇医药(郭启勇)
二、介入治疗
胆管癌的治疗选择手术或非手术方法一直存在争论。1954年Brown和Myers率先报道了第一例胆管癌切除术，之后外科医生在探索胆管癌切除术方面付出了许多努力，但手术方法受到病人年龄、全身状况和肿瘤侵袭范围的诸多限制；尤其是肝门部胆管癌，发病时一般已经侵袭肝内胆管，而非手术适应症。非手术介入方法则给胆管癌，特别是肝门部胆管癌的治疗带来非常广阔的前景。介入治疗能够为病人提供一个相对缓解的机会，并且通过综合介入治疗和/或放疗相结合，将明显提高患者的生存质量，延长生存时间。
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(一)引流术
1.外引流 先行经皮经肝穿刺胆管，在导丝的引导下，将有多个侧孔(侧孔的数量的多少、位置根据穿刺点和梗阻部位决定。)的引流管置入扩张的胆管内，导管头端放在梗阻的上方，即可将胆汁引流至体外，降低胆道系统内压力，缓解黄疸。经皮胆道系统外引流近期效果满意，并发症少，但长期引流易发生胆管炎和引流管阻塞。因此安置引流管后，应加强导管护理，及时观察与处理功能发生异常的引流管。并且由于外引流会丧失大量电解质，体外端导管有引发感染的危险，因此外引流主要用为内引流治疗打下基础或手术前胆道减压，待病情缓解平稳后，再治疗引起胆管狭窄的疾病。
2.内引流 在外引流的基础上，或穿刺后在导丝的引导下，直接将引流导管头端要通过狭窄梗阻区，置于梗阻远端的胆管内或十二指肠内，胆汁即经引流导管之侧孔流入梗阻下端胆管，进入十二指肠内。同样侧孔的数量的多少、位置须根据狭窄部位决定。关闭留于体外的引流管即可达到内引流的目的。内引流避免丧失胆汁的弊病，对于不能手术的恶性梗阻较为适宜，如引流管阻塞，流通不畅，可经原途径调换新引流管。随着内支架和内涵管材料和技术的发展，一般在内引流的基础上，进行内支架或内涵管留置，在内引流的基础上，可以拔除体外的引流管，进一步提高生存质量。
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(二)成型术
1. 永久性涵管引流 主要用于不能手术切除的恶性胆道系统梗阻患者，作姑息治疗用。这是在内引流的基础上，将一段合成材料制成的内涵导管置于梗阻狭窄段的胆管内，以便胆汁经此管流入梗阻远侧胆管，进入十二指肠内。这种引流，体外无引流管，可进一步避免感染发生和提高生存质量。正如上节所述，目前多已开始采用支撑器支撑方法，代替塑料导管引流。
2. 金属内支架 留置适应症同永久性内涵管，留置支架要求在X线透视监视下完成，支架长度要求两端应超过狭窄段1cm左右，直径根据留置段胆道直径而决定，一般为正常胆道的1.1-1.2倍左右。胆道系统多采用自膨胀性支架，经导管放入后，靠金属弹性膨胀或记忆膨胀，支撑于胆管狭窄处，改善或恢复胆管形态，达到内引流目的。若肿瘤生长阻塞支架，可采用用于血管介入的旋切导管，切除肿瘤，使支架再通；或支架内再次留置支架，治疗再狭窄。单纯支架对于胆管恶性狭窄的治疗是不够的，应辅以放射治疗或其他介入方法治疗肿瘤本身，才能保证治疗效果, 百拇医药(郭启勇)