螺旋CT诊断肝癌的回顾与展望(1)
肝癌是世界范围内常见的恶性肿瘤，它包括原发性肝癌和继发性肝癌。在欧美洲等国家，后者远较前者常见，其比例约为20:1。在我国，两者发病率相近或后者稍多于前者。临床及各种影像学的综合评价仍是目前诊断肝癌的主要手段。CT又是肝癌的诊断和术前评估最常用的影像学方法之一。1989年问世的单层螺旋CT应用于诊断肝癌的价值很快就被放射学界肯定，1998年用于临床的多层螺旋CT(multislices spiral CT)又为肝癌的诊断和术前评估开辟了更广阔的前景。本文将从如下五个方面来阐述螺旋CT在诊断肝癌中的应用。
一、肝脏的螺旋CT扫描技术
肝脏的螺旋CT扫描包括平扫和增强扫描，后者包括同层面动态增强扫描、全肝多时相增强扫描和CT血管造影。由于螺旋CT扫描速度快，一次闭气便可完成整个肝脏的扫描，避免了因呼吸运动造成扫描漏层的现象。同时，肝脏双重血供的特点也使一次注射造影剂完成肝脏多时相扫描成为可能[1-4]。诊断肝癌最常用的螺旋CT扫描技术是三期增强扫描，即肝动脉期(hepatic arterial phase, HAP)、门静脉期(portal venous phase, PVP)和平衡期(equilibrium phase, EP)。扫描时相的合理选择可提高肝内病灶的显示率和诊断准确率，并使病灶内外结构得到最充分显示。但扫描时相受造影剂的种类、浓度、总剂量、注药方式和注射速度等的影响。普遍认为，造影剂剂量相同时，浓度越高、注射速度越快，主动脉及肝实质达到峰值的时间越早，峰值也越高，而浓度及注射速度相同时，剂量的增加会延缓肝实质高峰及平衡期的到来[1-4]。造影剂经外周静脉注射后，肝实质及门静脉肝内分支开始大量充盈以前这段时间即HAP。PVP是指以肝实质及门静脉肝内分支充盈造影剂为主的时间段，最佳PVP时相是以肝实质强化达峰值为标志。测量EP开始的时间是用时间-密度曲线，当主动脉与肝实质的曲线呈平行状态即EP的开始。目前多数学者倾向于采用慢速注射(3-4ml/sec)，HAP、PVP和EP延迟扫描的时间分别为20~30秒、60~75秒和180~360秒[2-4]。HAP的意义在于使富血供型肝癌得以最佳显示[3]。由于肝实质在PVP得到最大强化，因此PVP尤其适合显示少血供的肝癌。肝癌在EP时与肝实质的对比度最小，境界却趋于更清晰。少数病灶只在EP显示最佳，EP是HAP和PVP扫描的重要补充手段[3]。肝脏平扫应常规进行，它对于肝癌内的钙化以及合并的脂肪肝、血管性病变等是不可缺少的。同层动态增强扫描主要是为了研究肝内占位病变的增强特征，鉴别其性质。
, 百拇医药
螺旋CT血管造影(spiral CT angiography, SCTA)是将螺旋CT与血管造影两种技术相结合的影像学检查方法，主要包括螺旋CT动脉性门脉造影(spiral CT arterial portography, SCTAP)和螺旋CT肝动脉造影(spiral CT hepatic arteriography, SCTHA)[5]。目前该技术在国内开展较少，而在日本较广。其主要目的在于提高肝癌的检出率。正常肝脏有双重血供，75%来自门静脉，25%来自肝动脉，而大多数肝癌主要由肝动脉供血。正常肝实质与肝癌之间血流灌注的差异是SCTA诊断肝癌的主要病理学基础。SCTAP经肠系膜上动脉或脾动脉注入造影剂后，全部经门静脉回流至正常肝实质，使正常肝组织达到最大程度的强化，肝癌由于没有或很少有造影剂的流入则表现为低密度，从而与肝实质形成明显对比，利于发现病灶。SCTHA则与之相反，由肝动脉注入的造影剂优先灌注肝癌，病灶与肝实质之间的密度差异显著提高，病灶的检出率也明显提高[5]。
二、螺旋CT对肝癌的诊断价值, 百拇医药(周翔平 严志汉)
一、肝脏的螺旋CT扫描技术
肝脏的螺旋CT扫描包括平扫和增强扫描，后者包括同层面动态增强扫描、全肝多时相增强扫描和CT血管造影。由于螺旋CT扫描速度快，一次闭气便可完成整个肝脏的扫描，避免了因呼吸运动造成扫描漏层的现象。同时，肝脏双重血供的特点也使一次注射造影剂完成肝脏多时相扫描成为可能[1-4]。诊断肝癌最常用的螺旋CT扫描技术是三期增强扫描，即肝动脉期(hepatic arterial phase, HAP)、门静脉期(portal venous phase, PVP)和平衡期(equilibrium phase, EP)。扫描时相的合理选择可提高肝内病灶的显示率和诊断准确率，并使病灶内外结构得到最充分显示。但扫描时相受造影剂的种类、浓度、总剂量、注药方式和注射速度等的影响。普遍认为，造影剂剂量相同时，浓度越高、注射速度越快，主动脉及肝实质达到峰值的时间越早，峰值也越高，而浓度及注射速度相同时，剂量的增加会延缓肝实质高峰及平衡期的到来[1-4]。造影剂经外周静脉注射后，肝实质及门静脉肝内分支开始大量充盈以前这段时间即HAP。PVP是指以肝实质及门静脉肝内分支充盈造影剂为主的时间段，最佳PVP时相是以肝实质强化达峰值为标志。测量EP开始的时间是用时间-密度曲线，当主动脉与肝实质的曲线呈平行状态即EP的开始。目前多数学者倾向于采用慢速注射(3-4ml/sec)，HAP、PVP和EP延迟扫描的时间分别为20~30秒、60~75秒和180~360秒[2-4]。HAP的意义在于使富血供型肝癌得以最佳显示[3]。由于肝实质在PVP得到最大强化，因此PVP尤其适合显示少血供的肝癌。肝癌在EP时与肝实质的对比度最小，境界却趋于更清晰。少数病灶只在EP显示最佳，EP是HAP和PVP扫描的重要补充手段[3]。肝脏平扫应常规进行，它对于肝癌内的钙化以及合并的脂肪肝、血管性病变等是不可缺少的。同层动态增强扫描主要是为了研究肝内占位病变的增强特征，鉴别其性质。
, 百拇医药
螺旋CT血管造影(spiral CT angiography, SCTA)是将螺旋CT与血管造影两种技术相结合的影像学检查方法，主要包括螺旋CT动脉性门脉造影(spiral CT arterial portography, SCTAP)和螺旋CT肝动脉造影(spiral CT hepatic arteriography, SCTHA)[5]。目前该技术在国内开展较少，而在日本较广。其主要目的在于提高肝癌的检出率。正常肝脏有双重血供，75%来自门静脉，25%来自肝动脉，而大多数肝癌主要由肝动脉供血。正常肝实质与肝癌之间血流灌注的差异是SCTA诊断肝癌的主要病理学基础。SCTAP经肠系膜上动脉或脾动脉注入造影剂后，全部经门静脉回流至正常肝实质，使正常肝组织达到最大程度的强化，肝癌由于没有或很少有造影剂的流入则表现为低密度，从而与肝实质形成明显对比，利于发现病灶。SCTHA则与之相反，由肝动脉注入的造影剂优先灌注肝癌，病灶与肝实质之间的密度差异显著提高，病灶的检出率也明显提高[5]。
二、螺旋CT对肝癌的诊断价值, 百拇医药(周翔平 严志汉)