螺旋CT诊断肝癌的回顾与展望(2)
螺旋CT之前的常规CT增强所显示的时相以PVP为主，混以少部分HAP和EP时相，常规CT对于小于3cm直径的肝细胞癌的敏感性为61.6%~84%。螺旋CT可有效地将PVP与HAP、EP分开，从而更好地显示病灶特征，并提高其显示率，螺旋CT多时相扫描显示小肝细胞癌的敏感性多达90%以上[2]。多数学者通过对肝细胞癌结节多个时相的比较，认为AP能够显示最多的病灶；而对于肝转移癌，PVP是显示病灶数目最多的时相[2-4]。总之，多时相的配合使用，可使肝内病灶的显示更为充分。
SCTAP是除术中超声以外检测肝癌最敏感的技术，尤其是对于2cm以下的小病灶。但因它有较高的假阳性率(13%~23%)，临床应用受到一定的限制。SCTHA也是一种敏感性高的检测肝癌的技术，但因其灌注异常的发生率高，它的应用未能广泛开展[5]。
螺旋CT除能显示肝癌的数目、大小、位置、血供特点外，还能清楚显示病灶与肝血管、肝内胆管和邻近脏器的关系，以及有无门静脉癌栓、肝外侵犯和淋巴结转移等。螺旋CT增强扫描也能在一定程度上反映肝脏血流动力学的变化，了解有无动-静脉瘘、动-门脉短路和灌注不均存在，判断门静脉高压的侧支循环和严重程度等[6,7]。
, 百拇医药
三、肝细胞癌的螺旋CT表现与病理学、分子学的相关性
生命科学的发展，促进了分子生物学与影像医学的结合，从而产生了分子影像学。大量基础研究表明，分子生物学因素如癌基因、抑癌基因、肿瘤血管生成、肿瘤细胞DNA含量对肿瘤的生物学行为产生影响，决定肿瘤的生长方式、形态特征、恶性程度、复发及转移。而由肿瘤生物学行为所决定的组织病理大体形态改变是影像学表现的基础，因此，组织病理大体形态改变犹如一座桥梁，有机地把影像学与分子生物学连接起来，其目的是通过影像学方法，依据影像表现与分子生物学因素的关系，更准确、客观地评价肿瘤的生长、复发、转移及预后[8]。初步研究表现，螺旋CT能在一定程度上反映原发性肝癌的生物学行为[6,8-12]：(1)反映肿瘤大体生长方式：螺旋CT扫描可显示肿瘤有无包膜、包膜是否完整、与正常肝组织分界是否清晰，以及门静脉、肝静脉、胆管是否受侵，以此判断肿瘤的生长方式，如侵袭性生长或膨胀性生长。许乙凯等[9]研究表明，肝癌的CT边缘形态特征，与肿瘤血管的生成程度密切相关。肝癌CT边界清楚区的微血管密度较低，提示肿瘤细胞生长较不活跃，而CT边界模糊区的微血管密度较高，提示肿瘤细胞生长活跃。(2)反映原发性肝细胞癌病理学类型及分化程度：根据癌灶大体形态特征、增强表现及血供情况，可初步判断肿瘤的组织病理学类型，如鉴别肝细胞癌和胆管细胞癌，并可在一定程度上判断肝细胞癌的分化程度和病理组织学特点。目前，多数研究表明肝细胞癌的CT强化方式与癌细胞分化程度和组织学类型有关[10]。(3)反映肿瘤血供特征，根据癌灶是否强化、强化程度、供血动脉显示情况，可反映肿瘤血供是否丰富及肿瘤供血类型(如肝动脉供血型或门静脉供血型)[10]。肿瘤包膜是否强化，可判断包膜内血供是否丰富。肿瘤及包膜血供丰富，则通过血行途径发生肝内和远处转移的概率大。(4)反映肿瘤血管生成情况，反映癌细胞细胞因子(如血管内皮生长因子、肿瘤坏死因子等)、雌激素受体、癌基因等的表达情况[11,12]。
四、螺旋CT在肝癌临床中的主要作用
其应用主要表现在：(1)肝癌的定位、定性诊断。(2)肝癌的术前评估和治疗方案的选择。根据肿瘤的大小、部位、侵犯范围，结合临床情况，判断是否能手术治疗。对于手术治疗者，又采取何种手术方案。(3)疗效评估及术后随访：比较治疗前后癌灶的形态、大小、血供等情况，判断术后有无残留、复发和转移。(4)肝移植手术前后的评估。了解供体肝的形态、大小及血管有无变异。原位肝癌移植术后，CT灌注成像，了解肝动脉、门静脉灌注和肝脏血流动力学特征，判断肝移植术后并发症和排斥反应，指导临床进一步处理。, 百拇医药(周翔平)
SCTAP是除术中超声以外检测肝癌最敏感的技术，尤其是对于2cm以下的小病灶。但因它有较高的假阳性率(13%~23%)，临床应用受到一定的限制。SCTHA也是一种敏感性高的检测肝癌的技术，但因其灌注异常的发生率高，它的应用未能广泛开展[5]。
螺旋CT除能显示肝癌的数目、大小、位置、血供特点外，还能清楚显示病灶与肝血管、肝内胆管和邻近脏器的关系，以及有无门静脉癌栓、肝外侵犯和淋巴结转移等。螺旋CT增强扫描也能在一定程度上反映肝脏血流动力学的变化，了解有无动-静脉瘘、动-门脉短路和灌注不均存在，判断门静脉高压的侧支循环和严重程度等[6,7]。
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三、肝细胞癌的螺旋CT表现与病理学、分子学的相关性
生命科学的发展，促进了分子生物学与影像医学的结合，从而产生了分子影像学。大量基础研究表明，分子生物学因素如癌基因、抑癌基因、肿瘤血管生成、肿瘤细胞DNA含量对肿瘤的生物学行为产生影响，决定肿瘤的生长方式、形态特征、恶性程度、复发及转移。而由肿瘤生物学行为所决定的组织病理大体形态改变是影像学表现的基础，因此，组织病理大体形态改变犹如一座桥梁，有机地把影像学与分子生物学连接起来，其目的是通过影像学方法，依据影像表现与分子生物学因素的关系，更准确、客观地评价肿瘤的生长、复发、转移及预后[8]。初步研究表现，螺旋CT能在一定程度上反映原发性肝癌的生物学行为[6,8-12]：(1)反映肿瘤大体生长方式：螺旋CT扫描可显示肿瘤有无包膜、包膜是否完整、与正常肝组织分界是否清晰，以及门静脉、肝静脉、胆管是否受侵，以此判断肿瘤的生长方式，如侵袭性生长或膨胀性生长。许乙凯等[9]研究表明，肝癌的CT边缘形态特征，与肿瘤血管的生成程度密切相关。肝癌CT边界清楚区的微血管密度较低，提示肿瘤细胞生长较不活跃，而CT边界模糊区的微血管密度较高，提示肿瘤细胞生长活跃。(2)反映原发性肝细胞癌病理学类型及分化程度：根据癌灶大体形态特征、增强表现及血供情况，可初步判断肿瘤的组织病理学类型，如鉴别肝细胞癌和胆管细胞癌，并可在一定程度上判断肝细胞癌的分化程度和病理组织学特点。目前，多数研究表明肝细胞癌的CT强化方式与癌细胞分化程度和组织学类型有关[10]。(3)反映肿瘤血供特征，根据癌灶是否强化、强化程度、供血动脉显示情况，可反映肿瘤血供是否丰富及肿瘤供血类型(如肝动脉供血型或门静脉供血型)[10]。肿瘤包膜是否强化，可判断包膜内血供是否丰富。肿瘤及包膜血供丰富，则通过血行途径发生肝内和远处转移的概率大。(4)反映肿瘤血管生成情况，反映癌细胞细胞因子(如血管内皮生长因子、肿瘤坏死因子等)、雌激素受体、癌基因等的表达情况[11,12]。
四、螺旋CT在肝癌临床中的主要作用
其应用主要表现在：(1)肝癌的定位、定性诊断。(2)肝癌的术前评估和治疗方案的选择。根据肿瘤的大小、部位、侵犯范围，结合临床情况，判断是否能手术治疗。对于手术治疗者，又采取何种手术方案。(3)疗效评估及术后随访：比较治疗前后癌灶的形态、大小、血供等情况，判断术后有无残留、复发和转移。(4)肝移植手术前后的评估。了解供体肝的形态、大小及血管有无变异。原位肝癌移植术后，CT灌注成像，了解肝动脉、门静脉灌注和肝脏血流动力学特征，判断肝移植术后并发症和排斥反应，指导临床进一步处理。, 百拇医药(周翔平)