胰腺肿瘤性疾患的诊断与介入治疗(2)
胰十二指肠后上静脉在胰头部上缘，在门静脉主干后方汇入，胰十二指肠前上静脉在胰头部前方先汇入胃结肠静脉干，然后共同进入肠系膜上静脉。胰十二指肠前下静脉及胰十二指肠后下静脉在钩突附近分别或共同注入肠系膜上静脉的分枝：空肠上静脉。
2、胰腺导管
胰管位于胰实质内，分为主胰管(Wirsung管)和副胰管。主胰管起自胰尾，向头部横向走行，长度平均为13.8cm(8.2cm~19.1cm)，管径自左向右逐渐增大，尾端平均0.2cm，头端平均0.4cm。主胰管到达胰头右缘时，通常与胆总管汇合成壶腹部，开口于十二指肠降部后内侧的大乳头。有副胰管(Santorini管)存在时(出现率约为80%)，则在胰头上方横行，在乳头部上方十二指肠降部前内侧汇入小乳头。副胰管一般在胰头颈部交界处与主胰管汇合，但也有10%左右并不汇合。胰腺导管变异较多，ERCP常可直观地进行观察。
(二)正常胰腺的影像学表现
, 百拇医药
1、胰实质密度
(1)CT：
正常胰腺在CT平扫中CT值比肝、脾略低，与肾、肌肉大致相同。在老年人、肥胖者、糖尿病患者以及接受皮质类固醇治疗者，胰腺CT值可稍低，且不十分均匀。
(2)MRI：
T1加权像由于周围脂肪呈明显高信号，胰腺信号略高。如有脂肪浸润，则胰腺信号强度更高，轮廓显示不清。质子密度像中，胰腺信号较肝信号稍强。T2加权像中，因受周围脂肪组织的影响，胰腺轮廓不清晰。运用脂肪抑制技术后，T1加权像胰腺显示最为清晰，胰实质显示为明显的高信号。
2、胰腺大小
患者的年龄、体型、呼吸动度等因素都可以影响胰腺大小的显示。另外，有无脂肪浸润程度、测量方法及测量部位的不同也可造成一定的差异。因此，单纯依靠胰腺本身径线判断有无肿大萎缩有一定困难，可与周围脏器的大小进行比较。微小的差异常常并无实际意义。
, 百拇医药
3、主胰管
随着超声、CT、MRI机器性能的提高，正常情况下，主胰管也常能显示，主胰管在超声检查中显示为无回声结构，在CT为低CT值管状结构：MRI中，T1加权显示为低信号，T2加权像高信号。正常情况下，胰腺头部较尾部粗大。随着年龄的增长，主胰管有增粗倾向。高龄患者有时胰管大部分都可显示，甚至显示到乳头部，但不一定由于梗阻造成。疑诊胰管扩张时，最好行ERCP进一步检查。
4、胰腺影像学解剖
掌握胰腺与周围脏器组织的影像学解剖关系对正确读片十分必要。胰腺的炎症及肿瘤性病变可以和周围脏器进展，周围脏器、组织的病变也可以对胰腺产生影响。因此，掌握胰腺与周围脏器组织的影像学剖关系对病变的定位诊断有一定帮助。
(1)胰头部
, 百拇医药
与十二指肠关系密切。十二指肠为腹膜所覆盖，移动性较大，可由于体位的不同有较大的位置变化。仰卧位时，十二指肠一般位于胰头部的头侧。十二指肠降部、水平部及外部与胰腺共同位于前肾旁间隙内，与胰腺的位置关系较为固定，即降部在脂头部右缘，水平部在胰头及钩突下缘，外部在钩突的左侧。横结肠系膜固定于胰头前方，横行向左。小肠系膜与横结肠系膜的后层相沿续，始于胰腺颈前方，横过钩突前方下行。横结肠系膜附着处上方有十二指肠球部系膜。正常情况下，上述系膜在影像检查中很难看到，只能凭借在其内走行的脉管结构间接推断其存在。十二指肠系膜内有门静脉和胃十二指肠动脉。胃十二指肠动脉自十二指肠球部后方向胰头前方走行。肠系膜内有肠系膜上动脉、横结肠系膜内有中结肠动静脉走行。一些病变可经以上系膜在腹腔内扩展。发生肿瘤或炎症时，除系膜内的脂肪层有异常表现外，系膜内走行的脉管结构可出现偏斜移位甚至闭塞。, 百拇医药(张金山)
2、胰腺导管
胰管位于胰实质内，分为主胰管(Wirsung管)和副胰管。主胰管起自胰尾，向头部横向走行，长度平均为13.8cm(8.2cm~19.1cm)，管径自左向右逐渐增大，尾端平均0.2cm，头端平均0.4cm。主胰管到达胰头右缘时，通常与胆总管汇合成壶腹部，开口于十二指肠降部后内侧的大乳头。有副胰管(Santorini管)存在时(出现率约为80%)，则在胰头上方横行，在乳头部上方十二指肠降部前内侧汇入小乳头。副胰管一般在胰头颈部交界处与主胰管汇合，但也有10%左右并不汇合。胰腺导管变异较多，ERCP常可直观地进行观察。
(二)正常胰腺的影像学表现
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1、胰实质密度
(1)CT：
正常胰腺在CT平扫中CT值比肝、脾略低，与肾、肌肉大致相同。在老年人、肥胖者、糖尿病患者以及接受皮质类固醇治疗者，胰腺CT值可稍低，且不十分均匀。
(2)MRI：
T1加权像由于周围脂肪呈明显高信号，胰腺信号略高。如有脂肪浸润，则胰腺信号强度更高，轮廓显示不清。质子密度像中，胰腺信号较肝信号稍强。T2加权像中，因受周围脂肪组织的影响，胰腺轮廓不清晰。运用脂肪抑制技术后，T1加权像胰腺显示最为清晰，胰实质显示为明显的高信号。
2、胰腺大小
患者的年龄、体型、呼吸动度等因素都可以影响胰腺大小的显示。另外，有无脂肪浸润程度、测量方法及测量部位的不同也可造成一定的差异。因此，单纯依靠胰腺本身径线判断有无肿大萎缩有一定困难，可与周围脏器的大小进行比较。微小的差异常常并无实际意义。
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3、主胰管
随着超声、CT、MRI机器性能的提高，正常情况下，主胰管也常能显示，主胰管在超声检查中显示为无回声结构，在CT为低CT值管状结构：MRI中，T1加权显示为低信号，T2加权像高信号。正常情况下，胰腺头部较尾部粗大。随着年龄的增长，主胰管有增粗倾向。高龄患者有时胰管大部分都可显示，甚至显示到乳头部，但不一定由于梗阻造成。疑诊胰管扩张时，最好行ERCP进一步检查。
4、胰腺影像学解剖
掌握胰腺与周围脏器组织的影像学解剖关系对正确读片十分必要。胰腺的炎症及肿瘤性病变可以和周围脏器进展，周围脏器、组织的病变也可以对胰腺产生影响。因此，掌握胰腺与周围脏器组织的影像学剖关系对病变的定位诊断有一定帮助。
(1)胰头部
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与十二指肠关系密切。十二指肠为腹膜所覆盖，移动性较大，可由于体位的不同有较大的位置变化。仰卧位时，十二指肠一般位于胰头部的头侧。十二指肠降部、水平部及外部与胰腺共同位于前肾旁间隙内，与胰腺的位置关系较为固定，即降部在脂头部右缘，水平部在胰头及钩突下缘，外部在钩突的左侧。横结肠系膜固定于胰头前方，横行向左。小肠系膜与横结肠系膜的后层相沿续，始于胰腺颈前方，横过钩突前方下行。横结肠系膜附着处上方有十二指肠球部系膜。正常情况下，上述系膜在影像检查中很难看到，只能凭借在其内走行的脉管结构间接推断其存在。十二指肠系膜内有门静脉和胃十二指肠动脉。胃十二指肠动脉自十二指肠球部后方向胰头前方走行。肠系膜内有肠系膜上动脉、横结肠系膜内有中结肠动静脉走行。一些病变可经以上系膜在腹腔内扩展。发生肿瘤或炎症时，除系膜内的脂肪层有异常表现外，系膜内走行的脉管结构可出现偏斜移位甚至闭塞。, 百拇医药(张金山)