超声诊断在眼科的临床应用(1)
超声诊断是利用声能的反射特征,形成图像,来观察人体解剖结构和病理变化的一种诊断方法。由于超声诊断对人体无创伤、无痛苦、无危害,不受眼屈光间质混浊的影响,迅速、简便,可重复检查,尤其是眼科专用超声诊断仪的频率高,灵敏度好,分辨力强,并随着仪器的不断改进提高,使得超声诊断在眼科的应用日益广泛。笔者综述了近几年来超声诊断在眼科的临床应用情况。
1 眼部生物测量超声测量法是目前采用的最普遍、最准确的眼轴测量方法。A型超声轴向分辨力强,在眼科专门设计了生物测量尺,准确度0.01mm,用于眼轴及人工晶体度数计算,术后屈光误差,90%病例不超过±200度。B型超声生物测量有一定误差,但比组织学测距准确,由于B超所测眼轴及前房深度为角膜内皮至视网膜内界膜及晶体前面的距离,A超所测值明显大于B超,应把B超检测结果加上角膜中央厚度(约0.6mm)。超声角膜测厚法是为适应屈光性手术而发展起来的一种测厚方法。超声角膜测厚仪的精确度达0.001mm,角膜厚度的精度已成为眼科屈光手术的一项重要参数,同时又是评价角膜内皮细胞机能的重要客观指标之一。眼前节细微结构的测量得于超声生物显微镜(UBN)的应用。它是1990Pavlin等研制而成的一种新型超声诊断仪器,探头频率50～100MHz,分辨率20～60μm穿透距离4～5mm,轴向分辨率是A、B超的10倍。能够对前房角、虹膜睫状体,睫状小带及后房的细微结构显影,并且能够在显微分辨率水平在活体眼上作定量测量。Pavlin等首先确定了正常眼前节一系列结构,并通过对9只正常眼的测量得出正常值。许多研究对正常眼和房角闭合眼的不同变量作了测量,使UBN在许多青光眼发病机理及青光眼分类的研究中表现出很大的优越性。眼部生物测量在近视眼研究中得到应用,国内学者通过对近视眼超声角膜厚度与生物测量的研究,揭示眼球前后轴长度延长是发生近视眼的主要原因。王宪尧等用B超对160只正视眼,364只近视眼全方位检测研究,提出玻璃体腔长度是判断屈光状态的较好指标。有文章报道,闭角型青光眼与ACD大小及LEN/AL值有一定相关性。
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2 眼科疾病方面的应用
2.1 眼前节疾病 1990Pavlin等首先报道了UBN在眼科临床的应用情况。此后经过诸多学者的努力,将这一技术推广,应用到眼科临床的各个领域,如青光眼的研究,眼前节肿瘤、异物及其它眼前节的有关疾病如巩膜炎、角膜移植和角膜屈光性手术的术前诊断等。其它临床应用包括:人工晶体襻异位、评价外伤、显示混浊角膜后的异常和角膜、巩膜疾病的区分等。对周边部视网膜疾病和眼附属器异常的显像也可提供有价值的临床信息。能准确发现睫状体离断的裂口和确定其范围,有助于手术计划的制定。UBN能客观的反应并记录前段玻璃体视网膜疾病的改变,对前段玻璃体视网膜疾病起到诊断和鉴别诊断,指导治疗,估计预后的作用。近年来静态三维超声成像技术的出现,弥补了两维超声成像的不足,引起广泛兴趣并用于眼部疾病的诊断。1995年Coleman用高分辨率B超计算机辅助三维重建技术对低张力眼进行了研究。根据三维重建的结果,将由睫状体脱离所致的低张力眼分为三种解剖类型:牵引性、裂开性及原发性低张力眼。此项技术不仅有助于诊断而且有助于选择合适的治疗方法,因为不同类型的睫状体脱离所致的低张力眼的治疗方法不同。Lezzi等用自制的电脑辅助摄影装置摄得眼前节连续的高频超声活组织显微照片,并用这些照片重建成三维图像。旋转图像可得到详细的解剖信息:包括滤过泡、人工晶体半脱位、虹膜睫状体囊肿所致的局部房角闭锁、眼内异物及虹膜肿瘤。
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2.2 眼后节疾病 探头频率为10MHz的B型超声对后段玻璃体和视网膜的病变能良好显示。最常用于玻璃体混浊、视网膜脱离、脉络膜脱离、眼内(眶内)肿瘤及眼外伤和眼部异物的诊断、定位以及这些疾病治疗中、治疗后的随访。对球内异物的诊断、磁性与非磁性鉴别及异物与球壁关系的定位方面,优于X线,无论金属和非金属,特别是对透X线的非金属异物,如玻璃、木头、石块、塑料等都能清晰显影。可以明确显示玻璃体的病理状况与视网膜的联系,显示视网膜脱离的范围及有无增殖膜牵引,因此对玻璃体手术时机、选择适应证,制定手术方案,选择手术入路和手术效果的估计均有重要价值。UBN和B型超声联合检查更准确,全面地了解前后段玻璃体视网膜的病变,准确地诊断视网膜脱离的严重程度,对于前后段PVR的术前诊断、指导手术方案,估计手术预后具有重要的临床意义。应用静态三维超声重建方法还可显示视网膜脱离的立体结构形态和视网膜裂孔,在大于1PD的裂孔、裂孔位于后极部且视网膜脱离较高情况下,裂孔发现的阳性率较高。非典型声像的视网膜脱离和玻璃体炎性机化物在二维超声切面上均表现为光带回声,有时鉴别发生困难,而在三维成像时两者形态明显不同,前者为不规则光带回声,后者呈片状结构,易于区分。彩色多普勒超声(CDI或CDFI)在二维超声基础上显示病变内血流,并进行血流速度的定量测定,弥补了A、B型超声的不足,已初步显示对眼内病变的辅助诊断价值。众多的研究结果表明,超声多普勒可以作为眼内肿瘤的诊断和鉴别诊断以及检测放疗疗效的一种重要辅助工具。其影像分析有助于脉络膜良恶性肿瘤、白瞳孔(RB、PHVP、Coat’s病)以及其它玻璃体病变的诊断和鉴别诊断。对弥漫浸润型RB伴发出血者,超声诊断和病理学检查的符合率为100%。对视网膜脱离和玻璃体后脱离或机化作出精确鉴别诊断。目前人们用彩色多普勒超声对一些眼内疾病的血流动力学研究有:青光眼、糖尿病视网膜病变、视网膜中央动、静脉阻塞、前部缺血性视神经病变、急性视网膜坏死、老年性黄斑变性等,在检测中显示它们的血流速度减慢、阻力指数上升,甚至还可显示血管狭窄,从而揭示这些疾病的发病机理与血流动力学改变密切相关。彩色多普勒能量图是一种以多普勒能量积分为基础的新的彩色成像技术,其灵敏度较CDI高出3～5倍,无角度依赖性,对血管的连续性显示明显高于CDI,可显示血管的树状结构,对眼内肿瘤内血管相互关系的观察更明确、更直接。
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2.3 眼眶疾病 B型超声及彩色多普勒超声均可发现眼眶占位性病变,根据其位置、范围、形状、边界、内回声、声衰减及可压迫性,做出定位和定性诊断。超声显示眼眶肿瘤符合率可达95%以上。彩色多普勒超声又可将占位病变分为无血流、血流不丰富及血流丰富三种类型,对于鉴别诊断有一定价值。超声探查能辨别海绵状血管瘤、囊肿、泪腺肿瘤、视神经胶质瘤、炎性假瘤和恶性肿瘤等。对眼眶内原有组织结构的病理改变如眼外肌和视神经增粗、泪腺肿大也均能显示。眼眶血管畸形,如静脉曲张,在压迫颈内静脉或擤鼻鼓气时,B超探查眶内可见无回声间隙,其声像典型易于确诊;颈动脉海绵窦瘘则见眼上下静脉扩张,搏动及眼外肌肥大,在多普勒成像,眼上静脉呈红色血流,频谱图为动脉波形,且可分为高流和低流瘘,为治疗提供了可靠依据。
3 前景随着医学影像工程不断开拓进展,超声诊断新仪器相继涌现,高档彩色多普勒超声仪,可测出3mm/s的血流,不但有利于眼病诊断,且为病因分析提供了有价值的信息;应用超高频,采用全新数字声束形成技术及现代化图像处理技术和计算机辅助三维成像技术,取得了高质量声像图,并使形态学研究从定性向量化发展,各种超声诊断仪的联合应用并在眼科临床实践中不断提高完善,弥补各自的局限性,必然拓宽眼部应用适应证及带来新的突破,使超声诊断在眼科临床以及基础研究中会有更广泛的用途。展望未来,前景是广阔的。, 百拇医药(欧穗珍)
1 眼部生物测量超声测量法是目前采用的最普遍、最准确的眼轴测量方法。A型超声轴向分辨力强,在眼科专门设计了生物测量尺,准确度0.01mm,用于眼轴及人工晶体度数计算,术后屈光误差,90%病例不超过±200度。B型超声生物测量有一定误差,但比组织学测距准确,由于B超所测眼轴及前房深度为角膜内皮至视网膜内界膜及晶体前面的距离,A超所测值明显大于B超,应把B超检测结果加上角膜中央厚度(约0.6mm)。超声角膜测厚法是为适应屈光性手术而发展起来的一种测厚方法。超声角膜测厚仪的精确度达0.001mm,角膜厚度的精度已成为眼科屈光手术的一项重要参数,同时又是评价角膜内皮细胞机能的重要客观指标之一。眼前节细微结构的测量得于超声生物显微镜(UBN)的应用。它是1990Pavlin等研制而成的一种新型超声诊断仪器,探头频率50～100MHz,分辨率20～60μm穿透距离4～5mm,轴向分辨率是A、B超的10倍。能够对前房角、虹膜睫状体,睫状小带及后房的细微结构显影,并且能够在显微分辨率水平在活体眼上作定量测量。Pavlin等首先确定了正常眼前节一系列结构,并通过对9只正常眼的测量得出正常值。许多研究对正常眼和房角闭合眼的不同变量作了测量,使UBN在许多青光眼发病机理及青光眼分类的研究中表现出很大的优越性。眼部生物测量在近视眼研究中得到应用,国内学者通过对近视眼超声角膜厚度与生物测量的研究,揭示眼球前后轴长度延长是发生近视眼的主要原因。王宪尧等用B超对160只正视眼,364只近视眼全方位检测研究,提出玻璃体腔长度是判断屈光状态的较好指标。有文章报道,闭角型青光眼与ACD大小及LEN/AL值有一定相关性。
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2 眼科疾病方面的应用
2.1 眼前节疾病 1990Pavlin等首先报道了UBN在眼科临床的应用情况。此后经过诸多学者的努力,将这一技术推广,应用到眼科临床的各个领域,如青光眼的研究,眼前节肿瘤、异物及其它眼前节的有关疾病如巩膜炎、角膜移植和角膜屈光性手术的术前诊断等。其它临床应用包括:人工晶体襻异位、评价外伤、显示混浊角膜后的异常和角膜、巩膜疾病的区分等。对周边部视网膜疾病和眼附属器异常的显像也可提供有价值的临床信息。能准确发现睫状体离断的裂口和确定其范围,有助于手术计划的制定。UBN能客观的反应并记录前段玻璃体视网膜疾病的改变,对前段玻璃体视网膜疾病起到诊断和鉴别诊断,指导治疗,估计预后的作用。近年来静态三维超声成像技术的出现,弥补了两维超声成像的不足,引起广泛兴趣并用于眼部疾病的诊断。1995年Coleman用高分辨率B超计算机辅助三维重建技术对低张力眼进行了研究。根据三维重建的结果,将由睫状体脱离所致的低张力眼分为三种解剖类型:牵引性、裂开性及原发性低张力眼。此项技术不仅有助于诊断而且有助于选择合适的治疗方法,因为不同类型的睫状体脱离所致的低张力眼的治疗方法不同。Lezzi等用自制的电脑辅助摄影装置摄得眼前节连续的高频超声活组织显微照片,并用这些照片重建成三维图像。旋转图像可得到详细的解剖信息:包括滤过泡、人工晶体半脱位、虹膜睫状体囊肿所致的局部房角闭锁、眼内异物及虹膜肿瘤。
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2.2 眼后节疾病 探头频率为10MHz的B型超声对后段玻璃体和视网膜的病变能良好显示。最常用于玻璃体混浊、视网膜脱离、脉络膜脱离、眼内(眶内)肿瘤及眼外伤和眼部异物的诊断、定位以及这些疾病治疗中、治疗后的随访。对球内异物的诊断、磁性与非磁性鉴别及异物与球壁关系的定位方面,优于X线,无论金属和非金属,特别是对透X线的非金属异物,如玻璃、木头、石块、塑料等都能清晰显影。可以明确显示玻璃体的病理状况与视网膜的联系,显示视网膜脱离的范围及有无增殖膜牵引,因此对玻璃体手术时机、选择适应证,制定手术方案,选择手术入路和手术效果的估计均有重要价值。UBN和B型超声联合检查更准确,全面地了解前后段玻璃体视网膜的病变,准确地诊断视网膜脱离的严重程度,对于前后段PVR的术前诊断、指导手术方案,估计手术预后具有重要的临床意义。应用静态三维超声重建方法还可显示视网膜脱离的立体结构形态和视网膜裂孔,在大于1PD的裂孔、裂孔位于后极部且视网膜脱离较高情况下,裂孔发现的阳性率较高。非典型声像的视网膜脱离和玻璃体炎性机化物在二维超声切面上均表现为光带回声,有时鉴别发生困难,而在三维成像时两者形态明显不同,前者为不规则光带回声,后者呈片状结构,易于区分。彩色多普勒超声(CDI或CDFI)在二维超声基础上显示病变内血流,并进行血流速度的定量测定,弥补了A、B型超声的不足,已初步显示对眼内病变的辅助诊断价值。众多的研究结果表明,超声多普勒可以作为眼内肿瘤的诊断和鉴别诊断以及检测放疗疗效的一种重要辅助工具。其影像分析有助于脉络膜良恶性肿瘤、白瞳孔(RB、PHVP、Coat’s病)以及其它玻璃体病变的诊断和鉴别诊断。对弥漫浸润型RB伴发出血者,超声诊断和病理学检查的符合率为100%。对视网膜脱离和玻璃体后脱离或机化作出精确鉴别诊断。目前人们用彩色多普勒超声对一些眼内疾病的血流动力学研究有:青光眼、糖尿病视网膜病变、视网膜中央动、静脉阻塞、前部缺血性视神经病变、急性视网膜坏死、老年性黄斑变性等,在检测中显示它们的血流速度减慢、阻力指数上升,甚至还可显示血管狭窄,从而揭示这些疾病的发病机理与血流动力学改变密切相关。彩色多普勒能量图是一种以多普勒能量积分为基础的新的彩色成像技术,其灵敏度较CDI高出3～5倍,无角度依赖性,对血管的连续性显示明显高于CDI,可显示血管的树状结构,对眼内肿瘤内血管相互关系的观察更明确、更直接。
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2.3 眼眶疾病 B型超声及彩色多普勒超声均可发现眼眶占位性病变,根据其位置、范围、形状、边界、内回声、声衰减及可压迫性,做出定位和定性诊断。超声显示眼眶肿瘤符合率可达95%以上。彩色多普勒超声又可将占位病变分为无血流、血流不丰富及血流丰富三种类型,对于鉴别诊断有一定价值。超声探查能辨别海绵状血管瘤、囊肿、泪腺肿瘤、视神经胶质瘤、炎性假瘤和恶性肿瘤等。对眼眶内原有组织结构的病理改变如眼外肌和视神经增粗、泪腺肿大也均能显示。眼眶血管畸形,如静脉曲张,在压迫颈内静脉或擤鼻鼓气时,B超探查眶内可见无回声间隙,其声像典型易于确诊;颈动脉海绵窦瘘则见眼上下静脉扩张,搏动及眼外肌肥大,在多普勒成像,眼上静脉呈红色血流,频谱图为动脉波形,且可分为高流和低流瘘,为治疗提供了可靠依据。
3 前景随着医学影像工程不断开拓进展,超声诊断新仪器相继涌现,高档彩色多普勒超声仪,可测出3mm/s的血流,不但有利于眼病诊断,且为病因分析提供了有价值的信息;应用超高频,采用全新数字声束形成技术及现代化图像处理技术和计算机辅助三维成像技术,取得了高质量声像图,并使形态学研究从定性向量化发展,各种超声诊断仪的联合应用并在眼科临床实践中不断提高完善,弥补各自的局限性,必然拓宽眼部应用适应证及带来新的突破,使超声诊断在眼科临床以及基础研究中会有更广泛的用途。展望未来,前景是广阔的。, 百拇医药(欧穗珍)
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