酒精性肝病的超声诊断(1)
B型超声结合频谱多普勒、彩色多普勒血流显像、二次谐波显像及介入性超声等新技术，结合嗜酒史、临床症状及化验检查，对多种酒精性肝病的诊断有较明确的价值。
一、酒精性脂肪肝的超声诊断正常肝脏脂肪含量约5%,当肝内脂肪含量增加,肝细胞内出现大量脂肪颗粒时,称为脂肪肝,是最常见的酒精性肝病。其声像图改变主要有:
1 肝脏轻度或中度增大,包膜光整平滑,边缘有时变圆钝。
2 肝脏回声增多增强,近场回声细而密,呈云雾状强回声,深部回声微弱而稀少,有时甚至在正常灵敏度条件下不能显示,而呈无回声区,后方轮廓回声亦显著减弱。这是由于肝内脂肪弥漫性浸润,致散射明显增加,使肝脏回声强度从表浅至深部逐渐减弱所致。肝脏脂肪浸润愈重,远场衰减愈明显。
3 肝内管道结构显示欠清晰,各级分支多不易显示,肝静脉明显变细。肝静脉及门静脉彩色多普勒血流信号减弱,频谱显示多不满意,采用彩色多普勒能量图(CDE)能够较清楚地显示肝内血管走行及管径变化。
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4 肝脏脂肪浸润不均匀,常在肝内形成局限性弱回声区,多数位于左内叶近胆囊处和尾状叶,呈形态不规则的片状低回声,边界较清晰,动态扫查时无球体感,周边无声晕。及频谱检查低回声区内多不显示高速动脉回流信号,系脂肪肝内局限性相对正常或脂肪浸润较轻的区域。对于形态及部位不典型的低回声病灶,应与早期肝癌鉴别,应积极进行彩超引导下的细针穿刺活检,明确诊断,以免延误治疗。超声检查简便,重复性好,且不受肝脏铁过载(iron overload)的影响,是诊断脂肪肝最为准确的影像技术,也是酒精性脂肪肝疗效观测的首选方法。
二、酒精性肝炎的超声诊断急性病毒性肝炎时,肝脏充血,肝细胞明显水肿,故肝脏的超声改变多为肝脏肿大,回声均匀性减弱。而酒精性肝炎的病理改变特点为酒精性透明小体、肝细胞水肿或脂质沉积,肝细胞灶性坏死,中性白细胞浸润及肝血窦周围胶元纤维沉积。B型超声检查肝脏可增大也可正常,肝脏测值增大者占63%。肝实质回声多为不均质稍增强,而不是回声减弱。肝内“假平行管征”(Pseudoparallel Channel Sigh)的出现对酒精性肝炎的超声诊断有很大帮助。“假平性管征”即在肝内门静脉肝段或亚肝段分支旁出现平行的管状结构,频谱多普勒显示为扩张的肝动脉分枝。这一征象的命名,是为了与梗阻性黄疸时肝内胆管扩张形成的“平行管征”(Parallel Sigh)相区别。“假平行管征”在酒精性肝炎患者中的显示率为90%,在其它类型酒精性肝病中的显示率为23%。而在正常对照和非酒精性肝病中显示率为零。与肝活检病理对照,“假平行管征”对酒精性肝炎的诊断敏感性为82%,特异性为87%,准确性为84%。声像图可显示一条或多条扩张的肝动脉,“假平行管征”在不同肝段的显示率有很大差异,其中以S2和S3段最为常见。肝动脉阻力指数(RI)测定有鉴别诊断价值。正常肝动脉RI为0.66±0.02,急性酒精性肝炎者下降(0.60±0.07,P<0.05),而酒精性肝硬化者升高(0.72±0.04,P<0.05)。肝动脉RI下降可能与酒精及其代谢产物的血管扩张作用有关。
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三、酒精性肝硬化的超声诊断酒精性肝硬化系门脉性肝硬化的一种类型,在我国较病毒性肝炎后肝硬化少见。酒精性肝硬化早期,肝脏假小叶形成的再生结节较小,周围的纤维束较狭窄而整齐,B型超声检查肝脏各径线测值常增大,肝内回声密集增强、稍增粗,与其它慢性肝病不易区别。随着病程进展,肝细胞大量破坏、再生和大量纤维组织增生,超声检查切面图像可显示无数圆形或类圆形低回声结节,弥漫分布于全肝,结节较肝炎后肝硬化者细小而均匀,大小多为0.2～0.5cm之间,结节周边可见纤维组织包绕而呈网格状强回声。肝包膜增厚,回声增强,但并不出现肝炎后肝硬化常见的锯齿状改变,肝脏体积常缩小。超声检查发现门脉系统增宽,门体静脉侧枝循环开放和腹水等对诊断肝硬化门脉高压有很大帮助,但敏感性不能令人满意。门脉性肝硬化时,肝细胞再生结节压迫周围门静脉分支、Disse间隙及汇管区纤维组织大量增生使血管扭曲、闭塞,致肝动脉和门静脉阻力增加,门静脉血流减慢,甚至出现离肝血流。彩超能够显示肝内血液循环改变的主要特征,显著提高酒精性肝硬化超声诊断的敏感性和特异性。肝硬化患者门静脉血流速度明显降低(11.0±2.4cm/s,正常对照15.9cm/s±2. 8cm/s,P<0.001),而肝动脉搏动指数(PI)升高(1.28±0.18,正常对照0.95±0.17,P<0 001)。肝血管指数(Liver vascular index)是指门静脉血流速度/肝动脉搏动指数,以该指数降至12cm/s为限,对肝硬化的诊断敏感性为97%,特异性为93%。酒精性肝硬化患者的门静脉血流速度和平均流量与门脉高压及肝脏损害程度相关。
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四、酒精性肝硬化并发肝癌的超声诊断我国酒精性肝硬化并发肝癌不如肝炎后肝硬化并发肝癌常见,但国外报道发生率很高。一组报道21例酒精性肝硬化患者在2年随访中发生肝癌4例(19%)。另一组报道12例酒精性肝硬化中发生肝癌2例(17%),AFP升高的敏感性仅为17%。因此,随访主要依靠超声检查。酒精性肝硬化并发肝癌声像图多表现为形态不规则的实质性低回声占位,大小不等,单发者较多见。酒精性肝硬化患者肝脏回声增强,因而低回声肿瘤的界线相对较清楚,但内部回声不均匀。彩色多普勒能量图(CDE)可显示肿瘤周边及内部有分枝状血流信号,频谱多普勒可在肿瘤内记录到高速搏动血流信号。酒精性肝硬化并发肝癌应与非均匀性脂肪肝、肝内再生结节和炎性假瘤等鉴别,其中以前两种更为多见,二次谐波声学造影有助于肝占位病变的鉴别诊断。原发性肝癌血供相对丰富,在声学造影动脉相(Arterial Phase)时早期快速增强,而周边肝组织保持基础状态,门脉相(Portal Phase)中肝实质回声开始增强,但肿瘤回声仍强于肝实质,延迟相(Delayed Phase)中肿瘤高灌注状态消失,呈弱回声表现,而周边肝实质则明显增强,与肿瘤组织产生强烈声学对比。对于彩超和其它影像检查仍不能明确性质的病变,应积极地进行超声引导定位穿刺活检,以明确病变性质,不宜消极观察,以免延误手术时机。, 百拇医药(李锐)
一、酒精性脂肪肝的超声诊断正常肝脏脂肪含量约5%,当肝内脂肪含量增加,肝细胞内出现大量脂肪颗粒时,称为脂肪肝,是最常见的酒精性肝病。其声像图改变主要有:
1 肝脏轻度或中度增大,包膜光整平滑,边缘有时变圆钝。
2 肝脏回声增多增强,近场回声细而密,呈云雾状强回声,深部回声微弱而稀少,有时甚至在正常灵敏度条件下不能显示,而呈无回声区,后方轮廓回声亦显著减弱。这是由于肝内脂肪弥漫性浸润,致散射明显增加,使肝脏回声强度从表浅至深部逐渐减弱所致。肝脏脂肪浸润愈重,远场衰减愈明显。
3 肝内管道结构显示欠清晰,各级分支多不易显示,肝静脉明显变细。肝静脉及门静脉彩色多普勒血流信号减弱,频谱显示多不满意,采用彩色多普勒能量图(CDE)能够较清楚地显示肝内血管走行及管径变化。
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4 肝脏脂肪浸润不均匀,常在肝内形成局限性弱回声区,多数位于左内叶近胆囊处和尾状叶,呈形态不规则的片状低回声,边界较清晰,动态扫查时无球体感,周边无声晕。及频谱检查低回声区内多不显示高速动脉回流信号,系脂肪肝内局限性相对正常或脂肪浸润较轻的区域。对于形态及部位不典型的低回声病灶,应与早期肝癌鉴别,应积极进行彩超引导下的细针穿刺活检,明确诊断,以免延误治疗。超声检查简便,重复性好,且不受肝脏铁过载(iron overload)的影响,是诊断脂肪肝最为准确的影像技术,也是酒精性脂肪肝疗效观测的首选方法。
二、酒精性肝炎的超声诊断急性病毒性肝炎时,肝脏充血,肝细胞明显水肿,故肝脏的超声改变多为肝脏肿大,回声均匀性减弱。而酒精性肝炎的病理改变特点为酒精性透明小体、肝细胞水肿或脂质沉积,肝细胞灶性坏死,中性白细胞浸润及肝血窦周围胶元纤维沉积。B型超声检查肝脏可增大也可正常,肝脏测值增大者占63%。肝实质回声多为不均质稍增强,而不是回声减弱。肝内“假平行管征”(Pseudoparallel Channel Sigh)的出现对酒精性肝炎的超声诊断有很大帮助。“假平性管征”即在肝内门静脉肝段或亚肝段分支旁出现平行的管状结构,频谱多普勒显示为扩张的肝动脉分枝。这一征象的命名,是为了与梗阻性黄疸时肝内胆管扩张形成的“平行管征”(Parallel Sigh)相区别。“假平行管征”在酒精性肝炎患者中的显示率为90%,在其它类型酒精性肝病中的显示率为23%。而在正常对照和非酒精性肝病中显示率为零。与肝活检病理对照,“假平行管征”对酒精性肝炎的诊断敏感性为82%,特异性为87%,准确性为84%。声像图可显示一条或多条扩张的肝动脉,“假平行管征”在不同肝段的显示率有很大差异,其中以S2和S3段最为常见。肝动脉阻力指数(RI)测定有鉴别诊断价值。正常肝动脉RI为0.66±0.02,急性酒精性肝炎者下降(0.60±0.07,P<0.05),而酒精性肝硬化者升高(0.72±0.04,P<0.05)。肝动脉RI下降可能与酒精及其代谢产物的血管扩张作用有关。
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三、酒精性肝硬化的超声诊断酒精性肝硬化系门脉性肝硬化的一种类型,在我国较病毒性肝炎后肝硬化少见。酒精性肝硬化早期,肝脏假小叶形成的再生结节较小,周围的纤维束较狭窄而整齐,B型超声检查肝脏各径线测值常增大,肝内回声密集增强、稍增粗,与其它慢性肝病不易区别。随着病程进展,肝细胞大量破坏、再生和大量纤维组织增生,超声检查切面图像可显示无数圆形或类圆形低回声结节,弥漫分布于全肝,结节较肝炎后肝硬化者细小而均匀,大小多为0.2～0.5cm之间,结节周边可见纤维组织包绕而呈网格状强回声。肝包膜增厚,回声增强,但并不出现肝炎后肝硬化常见的锯齿状改变,肝脏体积常缩小。超声检查发现门脉系统增宽,门体静脉侧枝循环开放和腹水等对诊断肝硬化门脉高压有很大帮助,但敏感性不能令人满意。门脉性肝硬化时,肝细胞再生结节压迫周围门静脉分支、Disse间隙及汇管区纤维组织大量增生使血管扭曲、闭塞,致肝动脉和门静脉阻力增加,门静脉血流减慢,甚至出现离肝血流。彩超能够显示肝内血液循环改变的主要特征,显著提高酒精性肝硬化超声诊断的敏感性和特异性。肝硬化患者门静脉血流速度明显降低(11.0±2.4cm/s,正常对照15.9cm/s±2. 8cm/s,P<0.001),而肝动脉搏动指数(PI)升高(1.28±0.18,正常对照0.95±0.17,P<0 001)。肝血管指数(Liver vascular index)是指门静脉血流速度/肝动脉搏动指数,以该指数降至12cm/s为限,对肝硬化的诊断敏感性为97%,特异性为93%。酒精性肝硬化患者的门静脉血流速度和平均流量与门脉高压及肝脏损害程度相关。
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四、酒精性肝硬化并发肝癌的超声诊断我国酒精性肝硬化并发肝癌不如肝炎后肝硬化并发肝癌常见,但国外报道发生率很高。一组报道21例酒精性肝硬化患者在2年随访中发生肝癌4例(19%)。另一组报道12例酒精性肝硬化中发生肝癌2例(17%),AFP升高的敏感性仅为17%。因此,随访主要依靠超声检查。酒精性肝硬化并发肝癌声像图多表现为形态不规则的实质性低回声占位,大小不等,单发者较多见。酒精性肝硬化患者肝脏回声增强,因而低回声肿瘤的界线相对较清楚,但内部回声不均匀。彩色多普勒能量图(CDE)可显示肿瘤周边及内部有分枝状血流信号,频谱多普勒可在肿瘤内记录到高速搏动血流信号。酒精性肝硬化并发肝癌应与非均匀性脂肪肝、肝内再生结节和炎性假瘤等鉴别,其中以前两种更为多见,二次谐波声学造影有助于肝占位病变的鉴别诊断。原发性肝癌血供相对丰富,在声学造影动脉相(Arterial Phase)时早期快速增强,而周边肝组织保持基础状态,门脉相(Portal Phase)中肝实质回声开始增强,但肿瘤回声仍强于肝实质,延迟相(Delayed Phase)中肿瘤高灌注状态消失,呈弱回声表现,而周边肝实质则明显增强,与肿瘤组织产生强烈声学对比。对于彩超和其它影像检查仍不能明确性质的病变,应积极地进行超声引导定位穿刺活检,以明确病变性质,不宜消极观察,以免延误手术时机。, 百拇医药(李锐)
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