心脏超声诊断技术在儿科急救医学中的应用(2)
2 心脏超声诊断技术在呼吸系统危重症中的应用
2.1 重症肺炎 陈永红应用Doppler测定二尖瓣、三尖瓣血流速度并进行血流频谱分析对58例肺炎患儿(轻型肺炎48人、重症肺炎10人)及正常婴幼儿的心脏舒张功能进行研究发现,正常婴幼儿左右室舒张充盈明显不同,右室舒张早期充盈低于左室,肺炎时存在明显左右心室舒张充盈障碍,表现为舒张早期心室快速充盈受损,舒张晚期左房代偿性增强,轻型与重症肺炎间无明显差异。钙拮抗剂硝苯吡啶对改善其舒张功能有益,表现为二尖瓣及三尖瓣等容舒张期缩短及E峰加速度增高。从中我们可获得启示:对于肺炎患儿,在积极抗炎治疗的同时应注重改善其心脏的舒张功能。
2.2 新生儿窒息 新生儿窒息所致心肌损害发生率较高。轻者表现为一过性心肌功能障碍,重者发展为心衰,甚至心源性休克,是导致新生儿死亡的重要原因之一。穆亚平等报道窒息新生儿左室内径及左室心肌重量较正常儿增加,且与病情严重程度呈正相关；左室SV、EF、FS、排血指数(SVI)均明显下降(P<0.01),说明窒息新生儿有不同程度的心肌收缩力下降。很多学者认为新生儿心功能不全临床表现多样,可表现为心衰,也可能只有短暂的呼吸增快,甚至没有症状,对这种患儿仅根据临床表现不能判断其心功能。将FS<28%定为左心功能不全指标,则重度窒息儿左心功能不全的检出率为82%。窒息后心功能不全的患儿常伴有脑血管自主调节功能障碍,易引起脑的进一步损害,故用超声心动图监测临床无明显症状的窒息新生儿左心功能,可发现一些亚临床型患儿,对其维持正常血压及心功能不仅可挽救生命,也可减少神经系统损害的后遗症。另据报道,窒息后心功能的恢复需要一定时间,即“心肌顿抑”现象,故生后一周内维护心功能、纠正低血糖及酸中毒等可帮助患儿度过危险期。
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2.3 呼吸支持的有关问题 对于RDS及呼衰患儿给予机械通气等呼吸支持十分重要,它有助于改善肺部通气、换气功能并可降低肺血管阻力。在床边应用心脏超声技术测定肺动脉压力,不仅协助判断呼吸支持的效果,还可以监测呼吸支持对心功能的影响。
①一氧化氮(NO)可选择性扩张肺血管,是治疗新生儿持续肺动脉高压的常用药物,DArlow等发现,吸入NO对部分PH疗效好,如原发性PH及胎粪吸入综合征,患儿吸入NO后PH缓解、存活率为90%,而先天性横膈疝及肺发育不良患儿吸入NO治疗效果并不明显。
②RDS的婴幼儿常出现肺血管阻力升高,且该变化是导致疾病病理生理学改变的重要原因,肺泡表面活性物质能够降低肺血管阻力,这已在动物实验中得到验证。KAAPA等利用Doppler测定二尖瓣返流速率评定肺动脉收缩压(SPAP),研究人工合成肺泡表面活性物质治疗RDS的机制时发现,人工合成肺泡表面活性物质可降低RDS患儿SPAP而不影响平均动脉压(MAP)。用药后45min SPAP平均下降18.5%,但其作用时间较短,大约12h后多数患儿SPAP恢复到治疗前水平。肺动脉压下降持续时间虽短,但患儿临床症状却获得持续缓解。推测其原因是由于肺泡表面活性物质使肺泡功能趋于稳定、功能残气量增加、肺内分流减少所致.。
, 百拇医药
③持续气道正压(CPAP)是婴幼儿重症肺疾患的常用治疗手段。Hus等应用Doppler对11名接受鼻塞CPAP治疗的新生儿进行心功能监测,在nCPAP不同的压力(0、2、4、6、8、10cmH2O)下测定CO发现,压力在0至6cmH2O范围内CO无明显变化,而压力过高(8、10cmH2O)时CO会下降(0与8cmH2O,P=0.025、0与10cmH2O,P=0.004)(注:1cmH2O≈0.098kPa)。从中可以看出,nCPAP压力选择十分重要,过高的压力将使心功能受到抑制,尤其是针对低出生体重儿。
④“体外模肺”(ECMO)是目前所知难治性呼衰的最终治疗方案,对于应用传统机械通气、甚至高频通气(HFV)均不能奏效的呼衰,ECMO的应用有望挽救患儿生命。临床工作中,对于何种患儿有必要使用ECMO,尚无客观指标。KinsEllA等认为,氧合功能障碍同时合并心肌严重损害往往提示应该使用ECMO。21名患儿(传统手段无效而必须应用ECMO者9人,传统手段奏效而未使用ECMO者12人)中,平均气道压、血压、血气及肺动脉压无明显差异,但是Doppler显示:必须应用ECMO的患儿,其肺动脉与主动脉峰值流速、肺动脉血流加速度、环周纤维缩短速率、FS均明显降低(P均<0.05),其中肺动脉峰值流速<0.7m/s及加速度<14m/s2可作为ECMO适应征之一。
3 利用超声心动图研究多脏器功能障碍时的心功能变化多器官功能衰竭综合征(MSOF)是各种严重疾病的最终通路,此时病情多已不可逆转,而在多器官功能障碍综合征(MODS)时,及时治疗却可以使病情逆转。曹海英等利用超声技术研究窒息新生儿脑、肾、胃肠血流动力学及心功能变化时发现,窒息新生儿各脏器血流灌注均减少,肠道最先受累且程度重、恢复慢。心功能障碍是常见并发症,特点是舒张功能首先受累,收缩功能障碍时右室重于左室。研究表明血流动力学紊乱、血流量尤其是舒张期血流量减少是新生儿窒息多脏器受损的主要原因,利用超声监测各脏器血流动力学及心功能变化不仅能及早发现各脏器功能障碍,而且可以动态观察其恢复过程。综上所述,心脏超声诊断技术在评价及监测危重症患儿心功能、检测药物疗效及判断疾病预后等方面确有重要的临床应用价值。, 百拇医药(崔威)
2.1 重症肺炎 陈永红应用Doppler测定二尖瓣、三尖瓣血流速度并进行血流频谱分析对58例肺炎患儿(轻型肺炎48人、重症肺炎10人)及正常婴幼儿的心脏舒张功能进行研究发现,正常婴幼儿左右室舒张充盈明显不同,右室舒张早期充盈低于左室,肺炎时存在明显左右心室舒张充盈障碍,表现为舒张早期心室快速充盈受损,舒张晚期左房代偿性增强,轻型与重症肺炎间无明显差异。钙拮抗剂硝苯吡啶对改善其舒张功能有益,表现为二尖瓣及三尖瓣等容舒张期缩短及E峰加速度增高。从中我们可获得启示:对于肺炎患儿,在积极抗炎治疗的同时应注重改善其心脏的舒张功能。
2.2 新生儿窒息 新生儿窒息所致心肌损害发生率较高。轻者表现为一过性心肌功能障碍,重者发展为心衰,甚至心源性休克,是导致新生儿死亡的重要原因之一。穆亚平等报道窒息新生儿左室内径及左室心肌重量较正常儿增加,且与病情严重程度呈正相关；左室SV、EF、FS、排血指数(SVI)均明显下降(P<0.01),说明窒息新生儿有不同程度的心肌收缩力下降。很多学者认为新生儿心功能不全临床表现多样,可表现为心衰,也可能只有短暂的呼吸增快,甚至没有症状,对这种患儿仅根据临床表现不能判断其心功能。将FS<28%定为左心功能不全指标,则重度窒息儿左心功能不全的检出率为82%。窒息后心功能不全的患儿常伴有脑血管自主调节功能障碍,易引起脑的进一步损害,故用超声心动图监测临床无明显症状的窒息新生儿左心功能,可发现一些亚临床型患儿,对其维持正常血压及心功能不仅可挽救生命,也可减少神经系统损害的后遗症。另据报道,窒息后心功能的恢复需要一定时间,即“心肌顿抑”现象,故生后一周内维护心功能、纠正低血糖及酸中毒等可帮助患儿度过危险期。
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2.3 呼吸支持的有关问题 对于RDS及呼衰患儿给予机械通气等呼吸支持十分重要,它有助于改善肺部通气、换气功能并可降低肺血管阻力。在床边应用心脏超声技术测定肺动脉压力,不仅协助判断呼吸支持的效果,还可以监测呼吸支持对心功能的影响。
①一氧化氮(NO)可选择性扩张肺血管,是治疗新生儿持续肺动脉高压的常用药物,DArlow等发现,吸入NO对部分PH疗效好,如原发性PH及胎粪吸入综合征,患儿吸入NO后PH缓解、存活率为90%,而先天性横膈疝及肺发育不良患儿吸入NO治疗效果并不明显。
②RDS的婴幼儿常出现肺血管阻力升高,且该变化是导致疾病病理生理学改变的重要原因,肺泡表面活性物质能够降低肺血管阻力,这已在动物实验中得到验证。KAAPA等利用Doppler测定二尖瓣返流速率评定肺动脉收缩压(SPAP),研究人工合成肺泡表面活性物质治疗RDS的机制时发现,人工合成肺泡表面活性物质可降低RDS患儿SPAP而不影响平均动脉压(MAP)。用药后45min SPAP平均下降18.5%,但其作用时间较短,大约12h后多数患儿SPAP恢复到治疗前水平。肺动脉压下降持续时间虽短,但患儿临床症状却获得持续缓解。推测其原因是由于肺泡表面活性物质使肺泡功能趋于稳定、功能残气量增加、肺内分流减少所致.。
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③持续气道正压(CPAP)是婴幼儿重症肺疾患的常用治疗手段。Hus等应用Doppler对11名接受鼻塞CPAP治疗的新生儿进行心功能监测,在nCPAP不同的压力(0、2、4、6、8、10cmH2O)下测定CO发现,压力在0至6cmH2O范围内CO无明显变化,而压力过高(8、10cmH2O)时CO会下降(0与8cmH2O,P=0.025、0与10cmH2O,P=0.004)(注:1cmH2O≈0.098kPa)。从中可以看出,nCPAP压力选择十分重要,过高的压力将使心功能受到抑制,尤其是针对低出生体重儿。
④“体外模肺”(ECMO)是目前所知难治性呼衰的最终治疗方案,对于应用传统机械通气、甚至高频通气(HFV)均不能奏效的呼衰,ECMO的应用有望挽救患儿生命。临床工作中,对于何种患儿有必要使用ECMO,尚无客观指标。KinsEllA等认为,氧合功能障碍同时合并心肌严重损害往往提示应该使用ECMO。21名患儿(传统手段无效而必须应用ECMO者9人,传统手段奏效而未使用ECMO者12人)中,平均气道压、血压、血气及肺动脉压无明显差异,但是Doppler显示:必须应用ECMO的患儿,其肺动脉与主动脉峰值流速、肺动脉血流加速度、环周纤维缩短速率、FS均明显降低(P均<0.05),其中肺动脉峰值流速<0.7m/s及加速度<14m/s2可作为ECMO适应征之一。
3 利用超声心动图研究多脏器功能障碍时的心功能变化多器官功能衰竭综合征(MSOF)是各种严重疾病的最终通路,此时病情多已不可逆转,而在多器官功能障碍综合征(MODS)时,及时治疗却可以使病情逆转。曹海英等利用超声技术研究窒息新生儿脑、肾、胃肠血流动力学及心功能变化时发现,窒息新生儿各脏器血流灌注均减少,肠道最先受累且程度重、恢复慢。心功能障碍是常见并发症,特点是舒张功能首先受累,收缩功能障碍时右室重于左室。研究表明血流动力学紊乱、血流量尤其是舒张期血流量减少是新生儿窒息多脏器受损的主要原因,利用超声监测各脏器血流动力学及心功能变化不仅能及早发现各脏器功能障碍,而且可以动态观察其恢复过程。综上所述,心脏超声诊断技术在评价及监测危重症患儿心功能、检测药物疗效及判断疾病预后等方面确有重要的临床应用价值。, 百拇医药(崔威)