全身炎症反应综合征(SIRS)与多器老年病人围术期低氧血症及呼衰防治(3)
2.通气功能
吸入氧浓度(FiO2)过低引起低氧血症时，呼吸频率增加而潮气量变化较少，分钟通气量、死腔量和pH增加。氟烷麻醉可使低氧血症的通气反应降低50%，如合并存在高碳酸血症则通气反应降低60%，其机制可能与颈动脉窦化学反射抑制有关。硫喷妥钠、芬太尼、氯胺酮均可抑制低氧血症的通气反应。清醒状态时低氧血症可增强高碳酸血症的通气反应。
3.循环功能改变
麻醉期间发生低氧血症时，HR增快、CO和MAP增加，氧消耗量不变，氧输送和全身血管阻力下降，长期低氧血症时可发生代谢性酸中毒。术后心肌缺血与缺氧密切相关，尤其在伴有心动过速和心律失常时。SaO2小于85%大于5min，往往发生心肌缺血，但及时吸氧可纠正心肌缺血。术后交感神经兴奋时需氧增加，如伴发低氧血症，则显著增加术后心肌梗死的危险。
, 百拇医药
全身缺氧(与局部缺血不同)经刺激颈动脉体化学感受器，可间接激活交感神经系统。老年病人急性缺氧时，冠状血流和心排血量增加，血压升高。但睡眠性呼吸暂停引起的低氧血症，却伴有心排血量减少和肺动脉楔压上升，并可出现各种心律失常。
4.伤口愈合延迟
切口氧供减少可延迟手术后伤口的愈合，且降低切口对细菌的抗感染能力。手术后动脉血氧饱和度可能是决定切口部位氧分压的关键因素。氧疗可提高动脉血氧饱和度和皮下氧分压，如无循环紊乱且血容量充足，氧合对切口局部供氧十分重要。
5.神经系统
严重低氧血症可突然使意识消失，中度缺氧时间稍长对神经系统有潜在的损害，轻度缺氧则可出现精神心理方面的机能障碍，SaO2降低造成意识丧失还取决于PaCO2的水平，如PaCO2轻微降低，意识可正常，但个体差异性较大。低氧血症是术后意识障碍和谵妄的一个重要因素。手术和全麻后早期昏迷和低氧血症有关。术后意识状态与术后平均氧饱和度有关。
, 百拇医药
二、围术期低氧血症和呼衰的原因
㈠上腹部手术对呼吸功能的影响
上腹部手术的病人在术后4h内几乎均立即有肺活量(VC)的显蓍下降，功能残气量(FRC)下降速度较慢，大约在术后24h降至最低，同时伴有低氧血症。既往无肺部疾病的病人，上腹部手术对VC和FRC的影响不会导致显著的呼吸并发症。但对于有换气功能异常的病人，该影响可能引起严重的呼吸衰竭。
因为这些病人的FEV1:FVC正常，所以VC的下降主要是限制性的，可能是术后疼痛抑制了病人吸气。但疼痛引起的限制性呼吸不是上腹部手术后呼吸功能不良的唯一解释。
上腹部手术后，在FRC水平均有跨膈压力的显著降低，且硬膜外镇痛不能改变这种变化，提示上腹部手术操作可能对横膈功能有直接作用，并导致术后呼吸功能不良。
, 百拇医药 ㈡术后肺不张
手术体位、切口痛及年龄均影响FRC和闭合容量的关系。闭合容量大于FRC时，小气道闭合。老年病人FRC已下降，手术时平卧位及全身麻醉进一步降低FRC。FRC 与闭合容量的差值与肺泡-动脉血氧差相关，当肺泡-动脉血氧分压差增加时表明FRC小于闭合容量。当小气道闭合后，易于发生吸收性肺不张或压迫性肺不张。
肺的下垂部分易于发生小气道闭合。全身麻醉本身易于发生下垂肺的不张，而老年病人及吸烟病人的闭合容量增加，使得病人在较大的肺容积时即发生小气道闭合，从而导致低氧血症。
㈢术后肺水肿
术后抗利尿激素(ADH)和醛固酮增加，两者均使病人排尿减少和水潴留。若不考虑该代谢反应，而增加补液量以增加病人的尿量，便易于导致液体超负荷和肺水肿，并致低氧血症和呼衰竭。年轻病人由于心肺储备好，可耐受这些变化，但老年病人由于心肺功能差，易于发生呼吸衰竭。此外肺毛细血管通透性增加也可导致肺水肿。, 百拇医药(杭燕南)
吸入氧浓度(FiO2)过低引起低氧血症时，呼吸频率增加而潮气量变化较少，分钟通气量、死腔量和pH增加。氟烷麻醉可使低氧血症的通气反应降低50%，如合并存在高碳酸血症则通气反应降低60%，其机制可能与颈动脉窦化学反射抑制有关。硫喷妥钠、芬太尼、氯胺酮均可抑制低氧血症的通气反应。清醒状态时低氧血症可增强高碳酸血症的通气反应。
3.循环功能改变
麻醉期间发生低氧血症时，HR增快、CO和MAP增加，氧消耗量不变，氧输送和全身血管阻力下降，长期低氧血症时可发生代谢性酸中毒。术后心肌缺血与缺氧密切相关，尤其在伴有心动过速和心律失常时。SaO2小于85%大于5min，往往发生心肌缺血，但及时吸氧可纠正心肌缺血。术后交感神经兴奋时需氧增加，如伴发低氧血症，则显著增加术后心肌梗死的危险。
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全身缺氧(与局部缺血不同)经刺激颈动脉体化学感受器，可间接激活交感神经系统。老年病人急性缺氧时，冠状血流和心排血量增加，血压升高。但睡眠性呼吸暂停引起的低氧血症，却伴有心排血量减少和肺动脉楔压上升，并可出现各种心律失常。
4.伤口愈合延迟
切口氧供减少可延迟手术后伤口的愈合，且降低切口对细菌的抗感染能力。手术后动脉血氧饱和度可能是决定切口部位氧分压的关键因素。氧疗可提高动脉血氧饱和度和皮下氧分压，如无循环紊乱且血容量充足，氧合对切口局部供氧十分重要。
5.神经系统
严重低氧血症可突然使意识消失，中度缺氧时间稍长对神经系统有潜在的损害，轻度缺氧则可出现精神心理方面的机能障碍，SaO2降低造成意识丧失还取决于PaCO2的水平，如PaCO2轻微降低，意识可正常，但个体差异性较大。低氧血症是术后意识障碍和谵妄的一个重要因素。手术和全麻后早期昏迷和低氧血症有关。术后意识状态与术后平均氧饱和度有关。
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二、围术期低氧血症和呼衰的原因
㈠上腹部手术对呼吸功能的影响
上腹部手术的病人在术后4h内几乎均立即有肺活量(VC)的显蓍下降，功能残气量(FRC)下降速度较慢，大约在术后24h降至最低，同时伴有低氧血症。既往无肺部疾病的病人，上腹部手术对VC和FRC的影响不会导致显著的呼吸并发症。但对于有换气功能异常的病人，该影响可能引起严重的呼吸衰竭。
因为这些病人的FEV1:FVC正常，所以VC的下降主要是限制性的，可能是术后疼痛抑制了病人吸气。但疼痛引起的限制性呼吸不是上腹部手术后呼吸功能不良的唯一解释。
上腹部手术后，在FRC水平均有跨膈压力的显著降低，且硬膜外镇痛不能改变这种变化，提示上腹部手术操作可能对横膈功能有直接作用，并导致术后呼吸功能不良。
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手术体位、切口痛及年龄均影响FRC和闭合容量的关系。闭合容量大于FRC时，小气道闭合。老年病人FRC已下降，手术时平卧位及全身麻醉进一步降低FRC。FRC 与闭合容量的差值与肺泡-动脉血氧差相关，当肺泡-动脉血氧分压差增加时表明FRC小于闭合容量。当小气道闭合后，易于发生吸收性肺不张或压迫性肺不张。
肺的下垂部分易于发生小气道闭合。全身麻醉本身易于发生下垂肺的不张，而老年病人及吸烟病人的闭合容量增加，使得病人在较大的肺容积时即发生小气道闭合，从而导致低氧血症。
㈢术后肺水肿
术后抗利尿激素(ADH)和醛固酮增加，两者均使病人排尿减少和水潴留。若不考虑该代谢反应，而增加补液量以增加病人的尿量，便易于导致液体超负荷和肺水肿，并致低氧血症和呼衰竭。年轻病人由于心肺储备好，可耐受这些变化，但老年病人由于心肺功能差，易于发生呼吸衰竭。此外肺毛细血管通透性增加也可导致肺水肿。, 百拇医药(杭燕南)