全身炎症反应综合征(SIRS)与多器老年病人围术期低氧血症及呼衰防治(4)
㈣术后低肺泡通气
除膈肌功能受损和术后疼痛限制病人通气外，术后病人因麻醉、镇痛或CNS受损等因素使呼吸中枢受抑制，导致术后低肺泡通气。
术后代谢增加，使呼吸做功相应增加。当给予碳水化合物以满足能量消耗时，CO2产生增加，为维持CO2分压正常，肺通气必须增强。对于上腹部手术后的老年病人来说，这是一个额外的负担，许多病人因此发生呼吸衰竭。
上呼吸道的清除机制咳嗽反射可被麻醉或镇痛药抑制。下呼吸道的清除依赖于粘膜系统，而术后有许多因素可改变此功能。麻醉药可抑制纤毛活动，促进粘液分泌，导致分泌物潴留、阻塞下呼吸道。另外，肺活量必须为潮气量的2倍以上才能有效的咳嗽，但术后肺活量的下降并不能产生有效的咳嗽。分泌物的潴留使呼吸道阻力增加，呼吸做功增加。
三、预防和治疗
, 百拇医药
㈠术前预防和治疗
术前肺功能测定有助于估计术后发生低氧血症的危险性。高危险患者，术前应进行相关疾病的药物治疗以及改善肺功能，如使用支气管扩张剂及抗生素。吸烟者术后并发症的发生率是非吸烟者的2~6倍，但术前戒烟是否减少术后低氧血症尚有待研究。
㈡术中处理
可能的情况下应优先选择创伤小、非经胸或腹部手术方式。麻醉则优先选择局部麻醉、硬膜外麻醉、神经阻滞或硬膜外阻滞复合全麻，麻醉和术中避免缺氧和二氧化碳潴留，术后行镇痛治疗。
㈢术后呼吸治疗
1.活动和体位 早期活动与理疗可增加肺容量和提高肺分泌物清除率。腹部手术的肥胖患者采用半卧位PaO2较卧位高，同时PA-aO2较低。
, 百拇医药
2.术后镇痛 能增加正常肺的扩张，患者活动时疼痛减轻，也可减少术后膈肌功能紊乱，跨肺压力增加，减少术后肺并发症。有多种术后镇痛方法，包括：硬膜外腔注射局麻药、持续静脉输注镇痛药、硬膜外腔注射阿片类药等，但老年病人术后镇痛，应控制药量，避免发生呼吸抑制，据上海第二医科大学附属仁济医院临床研究，老年上腹部手术后适度镇痛，使低氧血症发生率从44%降低到28%。
㈣氧治疗
FIO2=0.35的氧治疗足以纠正低氧血症，但老年患者有必要提高FIO2。
1.低流量氧输送系统 鼻导管、面罩和带有储气囊的面罩均属于低流量氧输送系统。当总通气量超过储气囊的容量时，室内空气进入病人的气道，吸入氧浓度由氧储气囊的容积、储气囊的充盈速度以及病人本身的通气要求决定。低流量氧输送系统的氧流量、FiO2的关系见表。方法有三种：①鼻导管：鼻咽部和口咽部相当于解剖死腔的1/3，约为50ml。当氧流量从1L/min增加到6L/min时，FiO2可从0.24增加到0.46。但呼吸频率增加而潮气量和吸呼比恒定时，FiO2将降低(图100-5)。该法的优点是方便、容易耐受，缺点是FiO2随病人的呼吸变化而变化，不能达到较高的FiO2。②氧面罩：可将氧储气囊的容量增加100~200ml，该装置可提供5~10L/min的氧流量，将面罩中的呼出气清除，最大吸入氧浓度可达60%。缺点与鼻导管吸氧相同。③带有储气囊的面罩：氧储气囊的容量可增加600~1000ml，在储气囊膨胀的状态下，病人仅吸入储气囊中的气体。该装置的优点是能控制吸入气体的组成及氧浓度。但不适用于经鼻或口腔胃管营养的病人及雾化治疗的病人。, 百拇医药(杭燕南)
除膈肌功能受损和术后疼痛限制病人通气外，术后病人因麻醉、镇痛或CNS受损等因素使呼吸中枢受抑制，导致术后低肺泡通气。
术后代谢增加，使呼吸做功相应增加。当给予碳水化合物以满足能量消耗时，CO2产生增加，为维持CO2分压正常，肺通气必须增强。对于上腹部手术后的老年病人来说，这是一个额外的负担，许多病人因此发生呼吸衰竭。
上呼吸道的清除机制咳嗽反射可被麻醉或镇痛药抑制。下呼吸道的清除依赖于粘膜系统，而术后有许多因素可改变此功能。麻醉药可抑制纤毛活动，促进粘液分泌，导致分泌物潴留、阻塞下呼吸道。另外，肺活量必须为潮气量的2倍以上才能有效的咳嗽，但术后肺活量的下降并不能产生有效的咳嗽。分泌物的潴留使呼吸道阻力增加，呼吸做功增加。
三、预防和治疗
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㈠术前预防和治疗
术前肺功能测定有助于估计术后发生低氧血症的危险性。高危险患者，术前应进行相关疾病的药物治疗以及改善肺功能，如使用支气管扩张剂及抗生素。吸烟者术后并发症的发生率是非吸烟者的2~6倍，但术前戒烟是否减少术后低氧血症尚有待研究。
㈡术中处理
可能的情况下应优先选择创伤小、非经胸或腹部手术方式。麻醉则优先选择局部麻醉、硬膜外麻醉、神经阻滞或硬膜外阻滞复合全麻，麻醉和术中避免缺氧和二氧化碳潴留，术后行镇痛治疗。
㈢术后呼吸治疗
1.活动和体位 早期活动与理疗可增加肺容量和提高肺分泌物清除率。腹部手术的肥胖患者采用半卧位PaO2较卧位高，同时PA-aO2较低。
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2.术后镇痛 能增加正常肺的扩张，患者活动时疼痛减轻，也可减少术后膈肌功能紊乱，跨肺压力增加，减少术后肺并发症。有多种术后镇痛方法，包括：硬膜外腔注射局麻药、持续静脉输注镇痛药、硬膜外腔注射阿片类药等，但老年病人术后镇痛，应控制药量，避免发生呼吸抑制，据上海第二医科大学附属仁济医院临床研究，老年上腹部手术后适度镇痛，使低氧血症发生率从44%降低到28%。
㈣氧治疗
FIO2=0.35的氧治疗足以纠正低氧血症，但老年患者有必要提高FIO2。
1.低流量氧输送系统 鼻导管、面罩和带有储气囊的面罩均属于低流量氧输送系统。当总通气量超过储气囊的容量时，室内空气进入病人的气道，吸入氧浓度由氧储气囊的容积、储气囊的充盈速度以及病人本身的通气要求决定。低流量氧输送系统的氧流量、FiO2的关系见表。方法有三种：①鼻导管：鼻咽部和口咽部相当于解剖死腔的1/3，约为50ml。当氧流量从1L/min增加到6L/min时，FiO2可从0.24增加到0.46。但呼吸频率增加而潮气量和吸呼比恒定时，FiO2将降低(图100-5)。该法的优点是方便、容易耐受，缺点是FiO2随病人的呼吸变化而变化，不能达到较高的FiO2。②氧面罩：可将氧储气囊的容量增加100~200ml，该装置可提供5~10L/min的氧流量，将面罩中的呼出气清除，最大吸入氧浓度可达60%。缺点与鼻导管吸氧相同。③带有储气囊的面罩：氧储气囊的容量可增加600~1000ml，在储气囊膨胀的状态下，病人仅吸入储气囊中的气体。该装置的优点是能控制吸入气体的组成及氧浓度。但不适用于经鼻或口腔胃管营养的病人及雾化治疗的病人。, 百拇医药(杭燕南)