全身炎症反应综合征(SIRS)与多器老年病人围术期低氧血症及呼衰防治(6)
㈥无创通气
无创通气(Noninvasiv ventilation, NIV)可用于治疗急性呼吸衰竭，特别是伴有COPD的病人。经面罩或鼻罩无创通气(NIV)可避免气管内插管的缺点，用于症状加重时的早期治疗，病人可讲话、保留吞咽反射，并保护了气道的防御机制。
1.NIV用于COPD病人的机制
阻塞性肺病的病人发生呼衰的主要机制是动态过度充气(dynamic hyperinflation)，伴气道阻力增加和呼气不完全。动态过度充气使横膈形态改变、收缩力降低。当气道阻力轻度增加或通气量需要增加(发热或感染)即可导致呼吸肌衰竭，呼吸浅快，伴无效通气、高碳酸血症。病人吸气必须更加用力以克服吸气时的临界负荷(即内源性PEEP)，同时当气道阻力严重增加时，病人必须用力吸气以增加潮气量。过去常联合应用药物(支气管扩张药、激素、抗生素和强心药)和氧疗来治疗加重的COPD。当该方法失败后，即必须气管内插管和开始正压通气治疗。
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NIV可用来克服增加的呼吸功。联合应用PEEP和正压通气或压力支持通气(PSV)可以克服内源性PEEP(因此消除了吸气的附加负荷)，降低吸气肌做功。当给予合适的吸气压力后，潮气量增加，呼吸频率减少，迅速降低Paw，恢复正常的pH。治疗COPD，外源性PEEP不能超过内源性PEEP以免医源性过度充气。当外源性PEEP等于80%～90%的内源性PEEP时，不会有呼气末容量的改变。
2.实施方法
NIV可经鼻罩和面罩使用。鼻罩较舒服，允许吃饭、喝水、咳痰。但用于严重呼衰时优点不明显，因为这类病人常经口呼吸且不合作。面罩增加死腔，同时较难耐受。但其漏气少，可用于严重呼吸失代偿的病人或当鼻罩失败时。
面罩和鼻罩可通过弹性头带固定于病人，为避免漏气和触发问题，固定应密封。连续固定于皮肤表面可引起皮肤损伤，使用72h以上，15%的病人可发生皮肤损伤，但停用NIV后5～7天，皮肤常迅速愈合。胃扩张是一种少见的并发症，但只在面罩压力大于25～30cmH2O时，才能发生胃扩张，但COPD病人很少使用如此高的压力，特别是应用压力支持通气(NIPSV)。允许穿过二根胃管的面罩，即使压力大于25
, 百拇医药
cmH2O也可防止胃扩张。
辅助机械通气也可应用，但目前趋势是应用PSV，舒适且并发症少。使用NIV时，PEEP常设定为3～5
cmH2O以克服内源性PEEP，至少部分克服。压力支持从10～12
cmH2O开始。先把面罩置于病人脸上，几次呼吸后渐渐收紧头带，确定无漏气后，增加压力水平，使呼吸频率小于30bpm，潮气量大于7ml/kg，设FiO2使SaO2大于90%，触发水平设定为-1cmH2O，气道峰压小于25cmH2O。使用时间取决于病情。若用于呼衰早期，使用3～6h后一般可中断10～20min。若病情更重，NIV一般连续应用12～24h，只有在临床情况好转后可暂停。根据气体交换、pH、呼吸频率和精神状态来评价临床反应。当情况稳定，暂停时间可逐渐延长，暂停期间需要进一步的物理治疗，备好气管内插管。
, 百拇医药
3.禁忌症
下列病人应避免使用NIV：①心血管功能不稳定；②精神状态严重受损；③脸部畸形；④最近有面部和颈部手术史。肺炎、新近心梗、无牙、胡须多均不是NIV的禁忌症。但这些病人常需要高水平的正压，应首先考虑使用鼻罩。
㈦机械通气和呼吸支持
若病情严重，上述治疗措施未能改善者，尤其是具有下列征象时，包括：①自主呼吸频率>正常的3倍或60%；④PaO22>60mmHg。应施行气管插管和机械通气，没有自主呼吸的病人，可选用IPPV 和/或PEEP，有自主呼吸的病人，可选用BiPAP、SIMV和/或同时应用PSV及CPAP。, 百拇医药(杭燕南)
无创通气(Noninvasiv ventilation, NIV)可用于治疗急性呼吸衰竭，特别是伴有COPD的病人。经面罩或鼻罩无创通气(NIV)可避免气管内插管的缺点，用于症状加重时的早期治疗，病人可讲话、保留吞咽反射，并保护了气道的防御机制。
1.NIV用于COPD病人的机制
阻塞性肺病的病人发生呼衰的主要机制是动态过度充气(dynamic hyperinflation)，伴气道阻力增加和呼气不完全。动态过度充气使横膈形态改变、收缩力降低。当气道阻力轻度增加或通气量需要增加(发热或感染)即可导致呼吸肌衰竭，呼吸浅快，伴无效通气、高碳酸血症。病人吸气必须更加用力以克服吸气时的临界负荷(即内源性PEEP)，同时当气道阻力严重增加时，病人必须用力吸气以增加潮气量。过去常联合应用药物(支气管扩张药、激素、抗生素和强心药)和氧疗来治疗加重的COPD。当该方法失败后，即必须气管内插管和开始正压通气治疗。
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NIV可用来克服增加的呼吸功。联合应用PEEP和正压通气或压力支持通气(PSV)可以克服内源性PEEP(因此消除了吸气的附加负荷)，降低吸气肌做功。当给予合适的吸气压力后，潮气量增加，呼吸频率减少，迅速降低Paw，恢复正常的pH。治疗COPD，外源性PEEP不能超过内源性PEEP以免医源性过度充气。当外源性PEEP等于80%～90%的内源性PEEP时，不会有呼气末容量的改变。
2.实施方法
NIV可经鼻罩和面罩使用。鼻罩较舒服，允许吃饭、喝水、咳痰。但用于严重呼衰时优点不明显，因为这类病人常经口呼吸且不合作。面罩增加死腔，同时较难耐受。但其漏气少，可用于严重呼吸失代偿的病人或当鼻罩失败时。
面罩和鼻罩可通过弹性头带固定于病人，为避免漏气和触发问题，固定应密封。连续固定于皮肤表面可引起皮肤损伤，使用72h以上，15%的病人可发生皮肤损伤，但停用NIV后5～7天，皮肤常迅速愈合。胃扩张是一种少见的并发症，但只在面罩压力大于25～30cmH2O时，才能发生胃扩张，但COPD病人很少使用如此高的压力，特别是应用压力支持通气(NIPSV)。允许穿过二根胃管的面罩，即使压力大于25
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cmH2O也可防止胃扩张。
辅助机械通气也可应用，但目前趋势是应用PSV，舒适且并发症少。使用NIV时，PEEP常设定为3～5
cmH2O以克服内源性PEEP，至少部分克服。压力支持从10～12
cmH2O开始。先把面罩置于病人脸上，几次呼吸后渐渐收紧头带，确定无漏气后，增加压力水平，使呼吸频率小于30bpm，潮气量大于7ml/kg，设FiO2使SaO2大于90%，触发水平设定为-1cmH2O，气道峰压小于25cmH2O。使用时间取决于病情。若用于呼衰早期，使用3～6h后一般可中断10～20min。若病情更重，NIV一般连续应用12～24h，只有在临床情况好转后可暂停。根据气体交换、pH、呼吸频率和精神状态来评价临床反应。当情况稳定，暂停时间可逐渐延长，暂停期间需要进一步的物理治疗，备好气管内插管。
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3.禁忌症
下列病人应避免使用NIV：①心血管功能不稳定；②精神状态严重受损；③脸部畸形；④最近有面部和颈部手术史。肺炎、新近心梗、无牙、胡须多均不是NIV的禁忌症。但这些病人常需要高水平的正压，应首先考虑使用鼻罩。
㈦机械通气和呼吸支持
若病情严重，上述治疗措施未能改善者，尤其是具有下列征象时，包括：①自主呼吸频率>正常的3倍或60%；④PaO22>60mmHg。应施行气管插管和机械通气，没有自主呼吸的病人，可选用IPPV 和/或PEEP，有自主呼吸的病人，可选用BiPAP、SIMV和/或同时应用PSV及CPAP。, 百拇医药(杭燕南)