老年人药代学和药效学(1)
麻醉实践中除了要保证手术操作时无痛以外，还要解决病人的焦虑、紧张、恐惧，使病人神志消失，肌肉松弛，进行循环、呼吸的调控，减轻伤害刺激所引起的反应，必要时还要通过控制性降压、降温等等以配合手术的完成，确保病人的安全。麻醉中所使用的药物大多属于毒剧药，且大多需要严格控制药物作用的起始和结束，随时都涉及合理选择用药，制定用药方案等问题。尤其是老年人，伴发征多，随着增龄，人体内环境的变化，对药物的药代动力学、药效动力学、副反应、毒性等方面都会产生影响，故注重老年人药理将成为老年期合理用药的基础。
一.老年人药代动力学
1.药物吸收 老年人的胃肠道发生退行性改变，粘膜和肌层萎缩、胃液容积降低，胃酸和消化酶的分泌减少。随增龄发生的胃肠道组织与功能变化会影响药物吸收的速度与程度。影响因素有因老年人胃酸减少和胃内容物PH升高使药片的崩解延缓，溶解度减低而吸收减少；老年人胃、肠肌张力与动力减低，可使药物在肠内停留时间延长而吸收增多；老年人小肠吸收面积要减少30%左右；肠道血流减少导致药物浓度高峰减低；胃肠道内液体减少使之不易溶解的药物吸收减慢。
, 百拇医药
2. 药物分布 虽然理论上推测老年人胃肠蠕动及血流改变会影响口服药物的吸收，但实际上的影响是轻微的，主要改变是药物在体内的分布和消除速率。根据药代动力学公式t1/2β=0.693*Vd-CL，药物的消除半衰期(t1/2β)决定于药物的表观分布容积(Vd)和血浆清除率(CL)。因此，药物的稳态Vd增大和/或CL降低都会使药物的消除时间延长。药物的Vd主要决定于其本身的脂溶性(或水溶性)的大小，但机体组成成分加体液、肌肉、脂肪及血浆蛋白含量的改变，对药物的分布也会产生影响。一般而言，体液总量减少，Vd相应减少.肌肉量减少，水溶性药物Vd减少；脂肪量增加，则脂溶性药物Vd增大。老年人机体通常体液量减少15%，肌肉减少20%～25%，脂肪增加50%～75%。因此脂溶性麻醉药物如硫喷妥钠、吗啡和苯二氮卓类等在老年人体内的Vd是增大的；水溶性药物如箭毒、泮库溴铵等非去极化肌松药的Vd有所减少.Vd增大是老年入药物消除延长的主要原因之一，血浆蛋白尤其是白蛋白含量的变化主要影响血液中游离型和与血浆蛋白结合型药物浓度的比值。血浆蛋白含量降低时游离型药物增加，故起始时Vd减少.到达作用部位的药物浓度相应增加，易引起用药过量，尤其是应用硫喷妥钠等作麻醉诱导时。
, 百拇医药
3. 药物蛋白结合 随着增龄，血清白蛋白浓度减低，从 40岁至 70岁自 4.1g/100ml降至 3.0g/100ml。老年人血浆蛋白特别是白蛋白往往减少，因而血浆蛋白结合药物的效能减弱，老年人常同时服用多种药物，抢占了结合的位置，某些疾病如尿毒症可改变血浆蛋白的结构使其结合能力减低，血浆蛋白对药物的结合率低则血浆中游离药物多，其作用相对增强，而引起的高血药浓度易致毒性反应。如应用和血浆蛋白结合率高的药物如局部麻醉药、麻醉性镇痛药后，这些药物在血浆内游离的形式增加，且成为一种有效的形式，未与蛋白结合的药物周身效应的增强甚或产生毒性反应。
4. 药物肝内代谢 药物主要由肝脏酶系统所代谢，脂溶性化合物被转化为水溶性化合物，后者易于经肾排出。老年人肝细胞数量减少，肝脏重量减少，20-40岁时肝脏重约1200g，40岁以后开始下降，至70岁以上为741 g。25岁以后肝血流每年减少0 .5一1.5%，60岁以上肝血流比年轻人约少40—45%，肝血流的减少快于心输出量的减少, 某些肝细胞酶系的活性降低，药物的排泄和灭活能力降低，消除时间延长。例如，老年人泮库溴铵的血浆CL和作用时限分别是年青人的60%和165%，依托咪酯的血浆CL降低37%。t1/2β增加61%;安定的t1/2β在20岁时为20小时，在80岁时则为90小时、老年人应用芬太尼后血浆CL减少75%，其t1/2β在年轻人为 4.5小时，在老年人则增至多 15小时。老年人静注哌替啶后清除率也减低45%，t1/2β由年轻人的4小时增至75小时。, 百拇医药(王祥瑞)
一.老年人药代动力学
1.药物吸收 老年人的胃肠道发生退行性改变，粘膜和肌层萎缩、胃液容积降低，胃酸和消化酶的分泌减少。随增龄发生的胃肠道组织与功能变化会影响药物吸收的速度与程度。影响因素有因老年人胃酸减少和胃内容物PH升高使药片的崩解延缓，溶解度减低而吸收减少；老年人胃、肠肌张力与动力减低，可使药物在肠内停留时间延长而吸收增多；老年人小肠吸收面积要减少30%左右；肠道血流减少导致药物浓度高峰减低；胃肠道内液体减少使之不易溶解的药物吸收减慢。
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2. 药物分布 虽然理论上推测老年人胃肠蠕动及血流改变会影响口服药物的吸收，但实际上的影响是轻微的，主要改变是药物在体内的分布和消除速率。根据药代动力学公式t1/2β=0.693*Vd-CL，药物的消除半衰期(t1/2β)决定于药物的表观分布容积(Vd)和血浆清除率(CL)。因此，药物的稳态Vd增大和/或CL降低都会使药物的消除时间延长。药物的Vd主要决定于其本身的脂溶性(或水溶性)的大小，但机体组成成分加体液、肌肉、脂肪及血浆蛋白含量的改变，对药物的分布也会产生影响。一般而言，体液总量减少，Vd相应减少.肌肉量减少，水溶性药物Vd减少；脂肪量增加，则脂溶性药物Vd增大。老年人机体通常体液量减少15%，肌肉减少20%～25%，脂肪增加50%～75%。因此脂溶性麻醉药物如硫喷妥钠、吗啡和苯二氮卓类等在老年人体内的Vd是增大的；水溶性药物如箭毒、泮库溴铵等非去极化肌松药的Vd有所减少.Vd增大是老年入药物消除延长的主要原因之一，血浆蛋白尤其是白蛋白含量的变化主要影响血液中游离型和与血浆蛋白结合型药物浓度的比值。血浆蛋白含量降低时游离型药物增加，故起始时Vd减少.到达作用部位的药物浓度相应增加，易引起用药过量，尤其是应用硫喷妥钠等作麻醉诱导时。
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3. 药物蛋白结合 随着增龄，血清白蛋白浓度减低，从 40岁至 70岁自 4.1g/100ml降至 3.0g/100ml。老年人血浆蛋白特别是白蛋白往往减少，因而血浆蛋白结合药物的效能减弱，老年人常同时服用多种药物，抢占了结合的位置，某些疾病如尿毒症可改变血浆蛋白的结构使其结合能力减低，血浆蛋白对药物的结合率低则血浆中游离药物多，其作用相对增强，而引起的高血药浓度易致毒性反应。如应用和血浆蛋白结合率高的药物如局部麻醉药、麻醉性镇痛药后，这些药物在血浆内游离的形式增加，且成为一种有效的形式，未与蛋白结合的药物周身效应的增强甚或产生毒性反应。
4. 药物肝内代谢 药物主要由肝脏酶系统所代谢，脂溶性化合物被转化为水溶性化合物，后者易于经肾排出。老年人肝细胞数量减少，肝脏重量减少，20-40岁时肝脏重约1200g，40岁以后开始下降，至70岁以上为741 g。25岁以后肝血流每年减少0 .5一1.5%，60岁以上肝血流比年轻人约少40—45%，肝血流的减少快于心输出量的减少, 某些肝细胞酶系的活性降低，药物的排泄和灭活能力降低，消除时间延长。例如，老年人泮库溴铵的血浆CL和作用时限分别是年青人的60%和165%，依托咪酯的血浆CL降低37%。t1/2β增加61%;安定的t1/2β在20岁时为20小时，在80岁时则为90小时、老年人应用芬太尼后血浆CL减少75%，其t1/2β在年轻人为 4.5小时，在老年人则增至多 15小时。老年人静注哌替啶后清除率也减低45%，t1/2β由年轻人的4小时增至75小时。, 百拇医药(王祥瑞)