老年人手术麻醉前病情估价和准备(5)
四、麻醉前准备
(一)心血管系统
充血性心力衰竭失代偿，严重心律失常，重度瓣膜疾病和急性心肌梗死对围术期威胁最大，通常应取消或延期手术，使病情得到良好的控制。
1、高血压 若非急症手术，高血压病人术前均需经一段时间的内科治疗，使血压控制于接近正常水平，将有助于减少围术期心、脑、肾等脏器损害的发生率。通常术前老年人控制于145/90mmHg水平即可。现已公认抗高血压治疗应持续到麻醉前，突然停用降压药可能导致心肌梗死、心力衰竭和脑血管意外等。但术前必须了解病人所致用的抗高血压药物的种类和剂量，因为很多药物与麻醉药有协同或相加的循环抑制作用。
2、冠心病 是老年人麻醉中常见的并存病，70岁以上可超过50%。近期心肌梗死者围术期再梗死的发生率近年有所降低，3个月内5.7%，3~6个月内2~3%。麻醉前应由内科诊疗。药物治疗主要用β受体阻滞药,硝酸盐、钙通道阻滞药和GIK等，并予吸氧，以控制心率和血压，纠正心律不齐，防治心肌缺血或冠脉血管痉挛，并保持病人安静等。
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(二)呼吸系统
老年人术后肺部并发症发生率颇高，术前已有肺部疾病者可高达70%。麻醉前评估查找危险因素，积级做好麻醉前准备。麻醉前准备的目的的在于改善呼吸功能，提高心肺代偿功能，增加病人对手术和麻醉的耐受。准备的重点是控制呼吸道感染，解除支气管痉挛，并施行呼吸锻炼，但一般应在肺部疾病缓解期进行。
1、慢性阻塞性肺病(COPD)
对COPD病人，麻醉前宜使用支气管扩张剂量喷雾治疗，以减少围术期支气管痉挛或哮喘发作。解除支气管痉挛首选β2受体激动剂,如舒喘灵(沙丁胺醇,Salbutanol)特布施林(博利康尼)、氯喘等。抗胆碱能药如溴化异丙托品吸入剂，尤适用于老年或吸烟的支气管痉挛病人。氨茶碱为治疗支气管痉挛的二线药物。糖皮质激素可减轻气道粘膜水肿，抑制或减少支气管收缩介质的释放，适用于严重的COPD或哮喘病人，是围术期治疗支气管痉挛的一线药物，急性发作时，静注氢化考的松100mg每8小时一次，一直用至术后1~2d。以后改用口服强的松40~60mg/d。为预防肺部感染，术前3d常规用抗生素。对呼吸道细菌感染者应选用广谱抗生素，以控制感染。伴支气管扩张者应待炎症控制，痰量减少后，两周再行手术。近期急性呼吸道感染易诱发支气管痉挛，应经治疗待症状消失后2~3周才行手术。
, 百拇医药
2、限制性肺疾病
这类病人呼气速率较好，咳嗽排痰能力尚可，对手术麻醉耐受力相对较好，神经肌肉疾病和胸壁疾病影响呼吸和咳嗽能力时增加麻醉风险。如肺活量低于预计值的50%，最大吸气压低于15cmH2O，最大通气量预计值的45%，PaCO2>45mmHg,则术后发生肺不张、呼吸功能不全和呼吸机脱机困难等的机会较多。术前准备主要是控制感染，解除支气管痉挛，指导病人呼吸锻炼，鼓励咳嗽等促进气道分泌物的排出，纠正营养不良等。以改善全身情况和呼吸功能。
(三)糖尿病
围术期应控制血糖，但要求不宜过严，因发生低血糖也可造成严重后果。确保安全的关键是反复控制血糖，同时术中输注平衡液。术前或术后补充葡萄糖时可按血糖情况，按比例同时给胰岛素(1U：2~4g葡萄糖)。当血糖超过14mmol/L时，可静注胰岛素5~10U，并反复检测血糖。
(四)中枢神经系统疾病
1、脑血管病, 百拇医药(孙大金)
(一)心血管系统
充血性心力衰竭失代偿，严重心律失常，重度瓣膜疾病和急性心肌梗死对围术期威胁最大，通常应取消或延期手术，使病情得到良好的控制。
1、高血压 若非急症手术，高血压病人术前均需经一段时间的内科治疗，使血压控制于接近正常水平，将有助于减少围术期心、脑、肾等脏器损害的发生率。通常术前老年人控制于145/90mmHg水平即可。现已公认抗高血压治疗应持续到麻醉前，突然停用降压药可能导致心肌梗死、心力衰竭和脑血管意外等。但术前必须了解病人所致用的抗高血压药物的种类和剂量，因为很多药物与麻醉药有协同或相加的循环抑制作用。
2、冠心病 是老年人麻醉中常见的并存病，70岁以上可超过50%。近期心肌梗死者围术期再梗死的发生率近年有所降低，3个月内5.7%，3~6个月内2~3%。麻醉前应由内科诊疗。药物治疗主要用β受体阻滞药,硝酸盐、钙通道阻滞药和GIK等，并予吸氧，以控制心率和血压，纠正心律不齐，防治心肌缺血或冠脉血管痉挛，并保持病人安静等。
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(二)呼吸系统
老年人术后肺部并发症发生率颇高，术前已有肺部疾病者可高达70%。麻醉前评估查找危险因素，积级做好麻醉前准备。麻醉前准备的目的的在于改善呼吸功能，提高心肺代偿功能，增加病人对手术和麻醉的耐受。准备的重点是控制呼吸道感染，解除支气管痉挛，并施行呼吸锻炼，但一般应在肺部疾病缓解期进行。
1、慢性阻塞性肺病(COPD)
对COPD病人，麻醉前宜使用支气管扩张剂量喷雾治疗，以减少围术期支气管痉挛或哮喘发作。解除支气管痉挛首选β2受体激动剂,如舒喘灵(沙丁胺醇,Salbutanol)特布施林(博利康尼)、氯喘等。抗胆碱能药如溴化异丙托品吸入剂，尤适用于老年或吸烟的支气管痉挛病人。氨茶碱为治疗支气管痉挛的二线药物。糖皮质激素可减轻气道粘膜水肿，抑制或减少支气管收缩介质的释放，适用于严重的COPD或哮喘病人，是围术期治疗支气管痉挛的一线药物，急性发作时，静注氢化考的松100mg每8小时一次，一直用至术后1~2d。以后改用口服强的松40~60mg/d。为预防肺部感染，术前3d常规用抗生素。对呼吸道细菌感染者应选用广谱抗生素，以控制感染。伴支气管扩张者应待炎症控制，痰量减少后，两周再行手术。近期急性呼吸道感染易诱发支气管痉挛，应经治疗待症状消失后2~3周才行手术。
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2、限制性肺疾病
这类病人呼气速率较好，咳嗽排痰能力尚可，对手术麻醉耐受力相对较好，神经肌肉疾病和胸壁疾病影响呼吸和咳嗽能力时增加麻醉风险。如肺活量低于预计值的50%，最大吸气压低于15cmH2O，最大通气量预计值的45%，PaCO2>45mmHg,则术后发生肺不张、呼吸功能不全和呼吸机脱机困难等的机会较多。术前准备主要是控制感染，解除支气管痉挛，指导病人呼吸锻炼，鼓励咳嗽等促进气道分泌物的排出，纠正营养不良等。以改善全身情况和呼吸功能。
(三)糖尿病
围术期应控制血糖，但要求不宜过严，因发生低血糖也可造成严重后果。确保安全的关键是反复控制血糖，同时术中输注平衡液。术前或术后补充葡萄糖时可按血糖情况，按比例同时给胰岛素(1U：2~4g葡萄糖)。当血糖超过14mmol/L时，可静注胰岛素5~10U，并反复检测血糖。
(四)中枢神经系统疾病
1、脑血管病, 百拇医药(孙大金)