老年心脏病人非心脏手术麻醉(2)
(三)心电图、运动试验和动态心电图
1. 常规心电图 心脏病人术前常规心电图检查可以正常，如冠心病人休息时常规心电图至少有15%在正常范围。但多数病人存在不同程度的异常，如节律改变(房早、室早或房颤)、传导异常和心肌缺血表现(T波平坦或倒置及ST段压低)等，不仅可作为术前准备与治疗的依据，且有助于术中、术后处理和鉴别由于代谢、电解质紊乱以及其他系统病变引起心电图改变的参考。
2. 运动试验 运动增加心率、每搏量、心肌收缩性和血压，引起心肌氧需量增加。因此，可作为围手术期病人对应激反应承受能力的估计。最大心率与收缩压乘积(RPP)可粗略反应病人围手术期的耐受程度。在心电图平板运动试验，若病人不能达到最大预计心率的85%即出现明显ST段压低，围手术期心脏并发症发生率高达24.3%。而病人运动可达预计快速心率，且无ST段改变者，心脏并发症发生机会仅6.6%。心电图运动试验时出现ST段压低，反应心内膜下心肌缺血，而ST段升高则提示跨壁心肌缺血或原心肌梗死区室壁运动异常。血压下降常表示存在严重心脏病应即终止试验。运动试验心电图阳性归纳为ST段压低大于1mm 伴典型心前区疼痛或ST段压低大于2 mm,常可帮助临床冠心病的诊断，但试验阴性并不能完全排除冠心病的可能，尤其是存在典型冠心病病史者。若病人存在左心室肥厚、二尖瓣脱垂、预激综合征以及服用洋地黄类药等常会出现假阳性。若病人无法达到预计快速心率，运动耐受差，血压下降，以及服用β-阻滞剂会引起判断困难和假阴性。此外，危重病人和血管外科病人由于无法达到必要的运动量而使应用受限。
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3. 动态心电图 连续心电图监测不仅用于术前24小时动态电电图检查，判断是否存在潜在的心肌缺血、心率变化和有否心律失常。且可应用于术中和术后连续监测。一般认为此项检查心肌缺血敏感性可达92%，特殊性88%，阴性预示值99%，由于是非创伤性检查，故较多采用。
(四)超声心动图
常规超声心动图可观察心脏搏动时声波反射和心室腔二维图形，了解室壁运动情况、心肌收缩和室壁厚度、有无室壁瘤和收缩时不协调、瓣膜功能、跨瓣压差程度及左心室射血分数(LVEF)等。若LVEF小于35%常提示心功能差，围手术期心肌梗死发生率增高，充血性心衰机会也增多。围手术期采用经食管超声多普勒，可动态连续监测上述指标，及早发现心肌缺血，心功能不全，且可评估外科手术效果。
(五)冠状动脉造影
冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准，可观察到冠状动脉精确的解剖结构，冠状动脉粥样硬化的部位与程度。同样可进行左心室造影，了解左心室收缩功能，射血分数和左心室舒张末充盈压。进行冠状动脉造影指征有：①药物难以控制的心绞痛或休息时也有心绞痛发作症状严重；②近期心绞痛症状加重；③运动试验心电图阳性；④双嘧达莫-铊闪烁照相存在可逆性缺损；⑤超声心动图应激试验有异常，指示缺血。通过冠状动脉造影可判断病人是否需作冠动脉搭桥手术。
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(六)高危、中危和低危病人
1. 病情危险性分析
1)高危 ①近期心肌梗死病史(心梗后7-30天)伴严重或不稳定心绞痛；②失代偿充血性心力衰竭；③严重心律失常(III度房室传导阻滞、严重有症状的心律失常、室上性心动过速心室率未得到控制)；④严重瓣膜病变。
2)中危 ①心绞痛不严重；②有心肌梗死病史;③ 曾有充血性心衰史或目前存在代偿性心衰；④糖尿病(需治疗)。
3)低危 ①老年；②心电图异常(左心室肥厚、束支传导阻滞、ST-T异常)；③非窦性节律(房颤)；④有脑血管意外史；⑤高血压未得到控制。
2. 手术危险性分析
1) 高危 预计心脏意外危险非致命性心梗，心源性死亡发生率大于5%。如①老年病人急诊大手术；②主动脉或其他大血管手术；③周围血管手术；④预计长时间的外科操作，伴大量液体和/或血液丧失。
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2) 中危 心脏意外危险发生率小于5%。 如①颈动脉内膜剥脱术；②头、颈部手术；③胸、腹腔内手术；④矫形外科手术；⑤前列腺手术。
3) 低危 心脏意外危险发生率小于1%。如①内窥镜操作；②体表手术；③白内障手术；④乳房手术。
(七)心脏病人非心脏手术术前病情估计指南
1、 是否急诊？
2、 5年内有否进行冠状动脉搭桥手术？
3、 2年内是否进行冠状动脉造影？
4、 有否冠状动脉综合征或较明显的临床危险因素？包括：不稳定冠心病、失代偿心衰、心律失常或严重心瓣膜病，应推迟选择性手术，并积极治疗，病情改善后再手术。
, 百拇医药 5、 病人有否中等度临床危险因素？
6、 虽有中等度临床危险因素，但心脏储备功能尚好，几乎不可能发生心梗或死亡。
7、 没有明显的临床危险因素，心脏储备功能尚好，一般而言，施行非心脏手术是安全的。
8、 无创检查结果可决定能否施行外科手术。
上述指南有助于判断高危病人是否应取消或推迟手术，或在施行非心脏手术后再作冠状动脉搭桥手术或进ICU。
二、麻醉准备
(一) 择期手术病人
1. 关于心血管用药 术前应对心脏病人常用的药物进行调整。抗心律失常药、抗高血压药应继续应用至手术日。突然停用β肾上腺素受体阻滞药、中枢作用的抗高血压药(甲基多巴、可乐定)、硝酸甘油或钙通道阻滞剂会引起心肌缺血、高血压意外和心律失常。因此，原则上均不能随便停药，同时使症状好转，心肌缺血和心律失常改善，控制血压在180/, http://www.100md.com(王珊娟)