老年心脏病人非心脏手术麻醉(4)
(三)全麻和硬膜外阻滞联合应用
老年心脏病人施行胸、腹部手术，也可应用全麻复合硬膜外阻滞，选择相应间隙进行硬膜外腔穿刺置管，然后施行全麻。其优点为：①减少全麻药用量。②调控血压波动，高血压机会较少。③减轻手术应激反应，高位硬膜外阻滞了心脏交感神经，不会发生反射性冠状动脉收缩。④术毕清醒较早。⑤改善凝血功能，减少出血。⑥进行适度术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。但也存在一定问题，主要是复合硬膜外阻滞后，容易发生低血压，因此，需注意补充容量，维持CVP在正常范围，必要时应用升压药，防治严重低血压发生。1987年，Lager等报道硬膜外阻滞复合浅全麻用于高危病人围术期并发症显著降低，但1991年，Saron等报告173例腹主动脉手术病人，认为联合麻醉与全麻比较，围术期并发症等无显著差异。
四、麻醉实施和管理原则
(一)维持氧供/需平衡
, 百拇医药
影响氧供需平衡的因素有：①心动过速。②血压升高。③前后负荷升高。④舒张压过低，冠状血流减少。⑤低碳酸血症。⑥冠状动脉痉挛。⑦贫血和低氧血症，因此，麻醉期间应避免上述心肌供氧减少和需氧增加的因素，避免发生心肌缺血。为了防治心肌缺血，可采用以下措施：①避免缺氧和二氧化碳蓄积,同时PaCO2不低于4kPa(30mmHg)。②维持血流动力学稳定，防治血压显著升高或降低。③及时纠正水、电介质和酸碱紊乱。④避免输血、输液过多，以免加重心脏负荷。
(二)确保麻醉诱导和维持稳定
不管是全麻或部位麻醉均应根据病情及监测指标恰当选用药物，调整剂量，既应维持稳定全麻深度和切实有效的部位麻醉作用，镇痛和肌松完全，满足手术要求，同时对重要脏器功能无明显影响，使病人尽快安全度过手术。
(三)加强监测和及时处理
老年心脏病人施行非心脏手术麻醉期间，应加强呼吸和循环功能监测，包括常规ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，其中ECG监测中应包括II和V5导联，以便较敏感地监测心肌缺血的心电图表现。对全身情况较差和病情较重的病人，应用有创血压监测，以便连续观察其变化。疑有左心功能不全病人，必要时可置入Swan-Gang漂浮导管，测定PCWP和心排血量，以便指导心血管治疗。
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五、各种心脏病麻醉的特点
心脏病病人由于病变种类和性质不同，引起病理生理和血流动力学改变也各异，因此麻醉医师应依据病史、体检和有关各项检查结果有充分认识，作出正确的判断，评估心肺功能。
(一) 肺原性心脏病
慢性肺原性心脏病是常见老年病，我国平均发病率为0.4%，并随年龄增长而升高。主要病理生理变化为阻塞性和限制性通气功能障碍及换气功能障碍，伴有低氧血症和高碳酸血症。心血管系统改变为左右心室，尤其是右心室负荷增加，心排血量降低、肺动脉高压，最后发展为右心衰竭。临床上有典型的ECG表现，包括P波高尖，称“肺型P波”，P波>0.25mv，电轴极度右偏，高R波和V5深s波显示，右室肥大，并有右束支传导阻滞。此类病人在麻醉手术前，应尽可能充分准备，首先应控制呼吸道感染，改善呼吸功能，同时低浓度吸氧，应用利尿药及正性肌力药，支持心脏功能。麻醉药选择，应注意避免引起支气管收缩及对心肌的进一步抑制，维持水和电介质平衡，以及血流动力学稳定，术中、术后必须加强呼吸和循环功能监测，术毕如呼吸功能不全，不能立即拔除气管导管，而应使用机械通气，支持呼吸，并加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，促使呼吸和循环功能恢复。, http://www.100md.com(王珊娟)
老年心脏病人施行胸、腹部手术，也可应用全麻复合硬膜外阻滞，选择相应间隙进行硬膜外腔穿刺置管，然后施行全麻。其优点为：①减少全麻药用量。②调控血压波动，高血压机会较少。③减轻手术应激反应，高位硬膜外阻滞了心脏交感神经，不会发生反射性冠状动脉收缩。④术毕清醒较早。⑤改善凝血功能，减少出血。⑥进行适度术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。但也存在一定问题，主要是复合硬膜外阻滞后，容易发生低血压，因此，需注意补充容量，维持CVP在正常范围，必要时应用升压药，防治严重低血压发生。1987年，Lager等报道硬膜外阻滞复合浅全麻用于高危病人围术期并发症显著降低，但1991年，Saron等报告173例腹主动脉手术病人，认为联合麻醉与全麻比较，围术期并发症等无显著差异。
四、麻醉实施和管理原则
(一)维持氧供/需平衡
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影响氧供需平衡的因素有：①心动过速。②血压升高。③前后负荷升高。④舒张压过低，冠状血流减少。⑤低碳酸血症。⑥冠状动脉痉挛。⑦贫血和低氧血症，因此，麻醉期间应避免上述心肌供氧减少和需氧增加的因素，避免发生心肌缺血。为了防治心肌缺血，可采用以下措施：①避免缺氧和二氧化碳蓄积,同时PaCO2不低于4kPa(30mmHg)。②维持血流动力学稳定，防治血压显著升高或降低。③及时纠正水、电介质和酸碱紊乱。④避免输血、输液过多，以免加重心脏负荷。
(二)确保麻醉诱导和维持稳定
不管是全麻或部位麻醉均应根据病情及监测指标恰当选用药物，调整剂量，既应维持稳定全麻深度和切实有效的部位麻醉作用，镇痛和肌松完全，满足手术要求，同时对重要脏器功能无明显影响，使病人尽快安全度过手术。
(三)加强监测和及时处理
老年心脏病人施行非心脏手术麻醉期间，应加强呼吸和循环功能监测，包括常规ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，其中ECG监测中应包括II和V5导联，以便较敏感地监测心肌缺血的心电图表现。对全身情况较差和病情较重的病人，应用有创血压监测，以便连续观察其变化。疑有左心功能不全病人，必要时可置入Swan-Gang漂浮导管，测定PCWP和心排血量，以便指导心血管治疗。
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五、各种心脏病麻醉的特点
心脏病病人由于病变种类和性质不同，引起病理生理和血流动力学改变也各异，因此麻醉医师应依据病史、体检和有关各项检查结果有充分认识，作出正确的判断，评估心肺功能。
(一) 肺原性心脏病
慢性肺原性心脏病是常见老年病，我国平均发病率为0.4%，并随年龄增长而升高。主要病理生理变化为阻塞性和限制性通气功能障碍及换气功能障碍，伴有低氧血症和高碳酸血症。心血管系统改变为左右心室，尤其是右心室负荷增加，心排血量降低、肺动脉高压，最后发展为右心衰竭。临床上有典型的ECG表现，包括P波高尖，称“肺型P波”，P波>0.25mv，电轴极度右偏，高R波和V5深s波显示，右室肥大，并有右束支传导阻滞。此类病人在麻醉手术前，应尽可能充分准备，首先应控制呼吸道感染，改善呼吸功能，同时低浓度吸氧，应用利尿药及正性肌力药，支持心脏功能。麻醉药选择，应注意避免引起支气管收缩及对心肌的进一步抑制，维持水和电介质平衡，以及血流动力学稳定，术中、术后必须加强呼吸和循环功能监测，术毕如呼吸功能不全，不能立即拔除气管导管，而应使用机械通气，支持呼吸，并加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，促使呼吸和循环功能恢复。, http://www.100md.com(王珊娟)