老年心脏病人非心脏手术麻醉(6)
多年来已观察到冠心病人进行非心脏手术，麻醉期间心肌缺血与增加心肌需氧相关，即增加心率、心脏容积和/或心室收缩时心室壁张力。并认为冠状动脉狭窄后冠状血管已最大限度地扩张。麻醉病人ST段压低常伴有心率和/或血压升高，尤其是心率增快或收缩压与心率乘积增加有关。因此提出麻醉和手术期间采用阿片类药、麻醉辅助药或用全麻药使麻醉达到适当的深度，控制血流动力变化，减少波动可避免心肌缺血意外、心肌梗死和不良结局。但近年来发现事实并非完全如此，麻醉与手术期间有些病人并无明显的心率与血压变化而仍发生心肌缺血表现。究其原因可能与狭窄后的冠状血管对交感应激仍有反应而发生血管收缩和阻力增加减少血流而引起局部心肌缺血有关。且有证明采用胸部硬膜外阻滞，中枢性α2肾上腺素能激动剂如可乐定，α阻滞剂如哌唑嗪以及小剂量乙酰水杨酸可获改善。
(五) 心脏传导阻滞
不论何种原因引起完全性房室传导阻滞伴有心动过缓症状，严重窦性心动过缓、充血性心衰，心律失常需药物治疗，而此类药物又会抑制心脏基本节律，当停搏期>3.0s或基本节律<40bpm术前应安装心脏起搏器。此外，房室结机能不全，心动过缓已引起临床症状，急性心肌梗死后持续进行性Ⅱ。A-V阻滞伴有临床症状和有症状的双束支传导阻滞等亦应考虑术前安装起搏器，以保证术中安全。一般认为单纯双束支传导阻滞，病人无任何症状，麻醉期间很少会发展到完全性传导阻滞。因此，术前对这类病人如心率不慢，一般不必插入临时起搏器，麻醉选择与处理并无困难。
六、麻醉和手术期间常见手术并发症处理
(一) 低血压
麻醉与手术期间多见，主要原因：①失血，血容量绝对或相对不足；②全麻过深或麻醉药对心血管的抑制作用；③心律失常；④体位改变；⑤缺氧和(或)二氧化碳蓄积；⑥椎管内麻醉阻滞平面过高；⑦心衰或心肌梗死等。原则上应该预防为主，然后针对原因加以纠正。参照中心静脉压或PCWP补足血容量，调整麻醉深度和维持良好通气。至于低血压由于外周血管阻力降低所引起(全麻药的血管扩张作用、脊麻、硬膜外阻滞)，可先适当补充血容量，然后应用α肾上腺素受体激动药如去氧肾上腺素0.1-0.2mg或甲氧胺2-3mg 静注，由于剂量小、作用时效短可按需重复。若同时伴有心率减慢可加用阿托品0.15-0.2mg静注或用静注麻黄素5-8mg替代，疗效不够理想可改用多巴胺1.0-1.5mg静注。低血压因心功能不全引起，时常伴有血管阻力增加、心排血量低，除强心外，合理调整血容量后，应及早使用血管扩张药。, 百拇医药(王珊娟)
(五) 心脏传导阻滞
不论何种原因引起完全性房室传导阻滞伴有心动过缓症状，严重窦性心动过缓、充血性心衰，心律失常需药物治疗，而此类药物又会抑制心脏基本节律，当停搏期>3.0s或基本节律<40bpm术前应安装心脏起搏器。此外，房室结机能不全，心动过缓已引起临床症状，急性心肌梗死后持续进行性Ⅱ。A-V阻滞伴有临床症状和有症状的双束支传导阻滞等亦应考虑术前安装起搏器，以保证术中安全。一般认为单纯双束支传导阻滞，病人无任何症状，麻醉期间很少会发展到完全性传导阻滞。因此，术前对这类病人如心率不慢，一般不必插入临时起搏器，麻醉选择与处理并无困难。
六、麻醉和手术期间常见手术并发症处理
(一) 低血压
麻醉与手术期间多见，主要原因：①失血，血容量绝对或相对不足；②全麻过深或麻醉药对心血管的抑制作用；③心律失常；④体位改变；⑤缺氧和(或)二氧化碳蓄积；⑥椎管内麻醉阻滞平面过高；⑦心衰或心肌梗死等。原则上应该预防为主，然后针对原因加以纠正。参照中心静脉压或PCWP补足血容量，调整麻醉深度和维持良好通气。至于低血压由于外周血管阻力降低所引起(全麻药的血管扩张作用、脊麻、硬膜外阻滞)，可先适当补充血容量，然后应用α肾上腺素受体激动药如去氧肾上腺素0.1-0.2mg或甲氧胺2-3mg 静注，由于剂量小、作用时效短可按需重复。若同时伴有心率减慢可加用阿托品0.15-0.2mg静注或用静注麻黄素5-8mg替代，疗效不够理想可改用多巴胺1.0-1.5mg静注。低血压因心功能不全引起，时常伴有血管阻力增加、心排血量低，除强心外，合理调整血容量后，应及早使用血管扩张药。, 百拇医药(王珊娟)