老年心脏病人非心脏手术麻醉(7)
(二) 高血压
原因：①病人精神紧张、术前用药量不足，入手术室时血压增高，尤其是高血压病人，术前降压治疗不满意；②全身麻醉深度不够或部位麻醉止痛不全；③气管插管或外科操作引起强烈的交感应激反应；④早期缺氧、二氧化碳蓄积；⑤输血、输液过量等。处理：①针对原因预防为主；②调整速麻醉深度，保证完全止痛，全凭静脉麻醉时，常有麻醉深度不足，止痛不全，理应及时加用吸入全麻药，部位阻滞不完善时，应按需辅以镇痛药；③保持良好的通气，使动脉血气、PH在正常范围；④经上述处理血压仍高且伴心率快速时可静注普萘洛尔0.25-0.5mg,需要时可重复，总量一般不超过2mg；或静注拉贝洛尔5mg，效果不明显时可追加10mg；亦可用短效β受体阻滞药艾司洛尔0.25-0.5mg/kg并可按需重复，尤适用于交感、肾上腺能应激引起的血压升高。如果舒张压升高为主则可采用肼苯达嗪或双氢肼苯达嗪静注，初量5mg，必要时可追加10mg，由于具有直接血管扩张作用可降低外周血管阻力。此药起效较缓，持续时间较长。乌拉地尔(Urapidil)具有外周和中枢双重的作用机制，在外周阻断突触后α受体，扩张血管；同时作用于中枢5-HT1A受体，降低延髓心血管中枢的反馈调节而起降压作用。此药降压作用缓和，降低血压的同时对心率影响甚小，自限性降压，极少将血压降至较低水平，无血压反跳，使用相对比较安全，静注初量25mg，需要时5min重复，或以9-30mg/h静滴维持。尼卡地平(佩尔地平)是钙通道阻滞剂,也可用于降压,单次静注10～20μg/kg,也可用1～6μg/kg持续输注，血压可降低。
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(三) 心功能不全
主要指左心衰竭和心排血量减少伴急性肺水肿，常见于严重高血压、冠心病病人；至于右心衰竭为主相对少见，以中心静脉压升高为主要表现，但临床症状与体征常不够明确而容易忽略。心脏病病人进行非心脏手术，麻醉处理得当一般发生机会不多。治疗原则以改善心肌收缩力、降低心室射血阻力、减轻肺充血、改善氧合和预防严重的心律失常。一般采用强心、利尿和改善心脏负荷等措施。具体步骤：①建立良好的通气，充分氧供，使用气道持续正压或呼气末正压，一般为0.5-1.0Kpa；②静注吗啡10mg(非全麻病人)；③心率快呈室上性心动过速或快速房颤等可应用洋地黄类药，如近期未服用过此类药时采用地高辛0.5mg静注，以后隔2-4h追加0.25mg；或用去乙酰毛花苷C0.4-0.6mg，以后隔1-2h追加0.2mg；④肺水肿伴可疑容量过荷时静注呋塞米(速尿)10-20mg；⑤应用增强心肌收缩力的药物，异丙肾上腺素适用于心率过缓、心排出量低下的病人。每100ml液体内加0.1-0.2mg，开始以1-2.5ug/min滴注，依据效应及是否出现室性早搏而调节用量。肾上腺素同样可增加心肌收缩力和心率，对外周血管小量时扩张(β作用)，较大量时血管收缩(α作用)，适用于心机能损害、动脉压降低和心排血量不足病人，常用1-5ug/min试探，依据效应调节用量。多巴胺除增加心肌收缩力和心率外，小剂量2-4ug/(kgmin)使肾血管阻力降低，肾小球滤过率增加，外周血管阻力降低或不变；用量超过10ug/(kgmin)时外周α受体作用占优势，引起外周和肺血管阻力均增高；⑥应用血管扩张药减轻心脏前、后负荷和心肌耗氧量。硝普钠可使动静脉血管均扩张，作用迅速，效果确切，开始20-50ug/min，依据效应逐渐调节直至达到理想的血流动力学改善，逾量会发生血压显著下降，尤其血容量不足的病人。硝酸甘油扩张静脉、降低心脏前负荷为主，由于较少引起动脉舒张压下降，特别适用于冠心病人，可舌下含0.3-0.6mg，2-3min显效，持续约30min；或每分钟0.2-1.0ug/kg静脉滴注；硝酸甘油贴片则可起预防和维持治疗作用。酚妥拉明以扩张动脉为主，能兴奋心脏β受体，出现正性肌力作用和心率加速。常以每分钟1.5-2.0ug/kg静滴，超量会引起心动过速及低血压。临床上心功能不全常属多种因素的综合表现，应按具体情况选用或联合选用上述各种方法与药物。治疗时必须注意血管内容量是否适当、足够，低血容量常常也是循环功能不全的重要原因，特别是外科手术病人，不得忽视。, 百拇医药(王珊娟)
原因：①病人精神紧张、术前用药量不足，入手术室时血压增高，尤其是高血压病人，术前降压治疗不满意；②全身麻醉深度不够或部位麻醉止痛不全；③气管插管或外科操作引起强烈的交感应激反应；④早期缺氧、二氧化碳蓄积；⑤输血、输液过量等。处理：①针对原因预防为主；②调整速麻醉深度，保证完全止痛，全凭静脉麻醉时，常有麻醉深度不足，止痛不全，理应及时加用吸入全麻药，部位阻滞不完善时，应按需辅以镇痛药；③保持良好的通气，使动脉血气、PH在正常范围；④经上述处理血压仍高且伴心率快速时可静注普萘洛尔0.25-0.5mg,需要时可重复，总量一般不超过2mg；或静注拉贝洛尔5mg，效果不明显时可追加10mg；亦可用短效β受体阻滞药艾司洛尔0.25-0.5mg/kg并可按需重复，尤适用于交感、肾上腺能应激引起的血压升高。如果舒张压升高为主则可采用肼苯达嗪或双氢肼苯达嗪静注，初量5mg，必要时可追加10mg，由于具有直接血管扩张作用可降低外周血管阻力。此药起效较缓，持续时间较长。乌拉地尔(Urapidil)具有外周和中枢双重的作用机制，在外周阻断突触后α受体，扩张血管；同时作用于中枢5-HT1A受体，降低延髓心血管中枢的反馈调节而起降压作用。此药降压作用缓和，降低血压的同时对心率影响甚小，自限性降压，极少将血压降至较低水平，无血压反跳，使用相对比较安全，静注初量25mg，需要时5min重复，或以9-30mg/h静滴维持。尼卡地平(佩尔地平)是钙通道阻滞剂,也可用于降压,单次静注10～20μg/kg,也可用1～6μg/kg持续输注，血压可降低。
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(三) 心功能不全
主要指左心衰竭和心排血量减少伴急性肺水肿，常见于严重高血压、冠心病病人；至于右心衰竭为主相对少见，以中心静脉压升高为主要表现，但临床症状与体征常不够明确而容易忽略。心脏病病人进行非心脏手术，麻醉处理得当一般发生机会不多。治疗原则以改善心肌收缩力、降低心室射血阻力、减轻肺充血、改善氧合和预防严重的心律失常。一般采用强心、利尿和改善心脏负荷等措施。具体步骤：①建立良好的通气，充分氧供，使用气道持续正压或呼气末正压，一般为0.5-1.0Kpa；②静注吗啡10mg(非全麻病人)；③心率快呈室上性心动过速或快速房颤等可应用洋地黄类药，如近期未服用过此类药时采用地高辛0.5mg静注，以后隔2-4h追加0.25mg；或用去乙酰毛花苷C0.4-0.6mg，以后隔1-2h追加0.2mg；④肺水肿伴可疑容量过荷时静注呋塞米(速尿)10-20mg；⑤应用增强心肌收缩力的药物，异丙肾上腺素适用于心率过缓、心排出量低下的病人。每100ml液体内加0.1-0.2mg，开始以1-2.5ug/min滴注，依据效应及是否出现室性早搏而调节用量。肾上腺素同样可增加心肌收缩力和心率，对外周血管小量时扩张(β作用)，较大量时血管收缩(α作用)，适用于心机能损害、动脉压降低和心排血量不足病人，常用1-5ug/min试探，依据效应调节用量。多巴胺除增加心肌收缩力和心率外，小剂量2-4ug/(kgmin)使肾血管阻力降低，肾小球滤过率增加，外周血管阻力降低或不变；用量超过10ug/(kgmin)时外周α受体作用占优势，引起外周和肺血管阻力均增高；⑥应用血管扩张药减轻心脏前、后负荷和心肌耗氧量。硝普钠可使动静脉血管均扩张，作用迅速，效果确切，开始20-50ug/min，依据效应逐渐调节直至达到理想的血流动力学改善，逾量会发生血压显著下降，尤其血容量不足的病人。硝酸甘油扩张静脉、降低心脏前负荷为主，由于较少引起动脉舒张压下降，特别适用于冠心病人，可舌下含0.3-0.6mg，2-3min显效，持续约30min；或每分钟0.2-1.0ug/kg静脉滴注；硝酸甘油贴片则可起预防和维持治疗作用。酚妥拉明以扩张动脉为主，能兴奋心脏β受体，出现正性肌力作用和心率加速。常以每分钟1.5-2.0ug/kg静滴，超量会引起心动过速及低血压。临床上心功能不全常属多种因素的综合表现，应按具体情况选用或联合选用上述各种方法与药物。治疗时必须注意血管内容量是否适当、足够，低血容量常常也是循环功能不全的重要原因，特别是外科手术病人，不得忽视。, 百拇医药(王珊娟)