老年心脏病人非心脏手术麻醉(8)
(四) 心律失常
心律失常是麻醉期间常见并发症，手术前有心律失常，麻醉和手术期间常易再发；反之，经过适当的麻醉处理也常可使之消失。①窦性心动过速，心率达120-160bpm，主要不是本身异常而反映其他原因。首先应纠治原因如低血容量、发热、焦虑、低氧血症、充血性心衰、全麻过浅、部位麻醉止痛不全或范围不够等。药物治疗直接减慢心率常非恰当之举，应该纠正基本原因。当窦性心动过速发生心肌缺血，损害心脏功能时则在心电图和动脉压监测下缓慢静注短效艾司洛尔0.25-0.5mg/kg静注必要时行连续输注每分钟50~300ug/kg。②窦性心动过缓，首先解除原因，循环良好，心率在50bpm以上可不必处理；若心率慢伴血压下降，可用阿托品0.2-0.3mg静注，并加用麻黄碱5-6mg静注；或用多巴胺0.5-1.0mg 静注。窦房结功能低下伴有症状，术前应考虑装起搏器。③室上性心动过速可使用各种方法刺激迷走神经，常可终止室上性心动过速，或用去氧肾上腺素0.1-0.2mg静注使血压升高，亦可酌用洋地黄类药，尤其是联合地高辛和β阻滞药可显著降低术中和术后室上性心律失常。钙通道阻滞药如维拉帕米、地尔硫卓(硫氮卓酮)亦有效，若同时用β阻滞药会增加心肌抑制作用。若病人血压低、升压药作用不显著，上述药物作用效果不良时可采用电复律或超速心脏起搏。④室性早搏，偶然发生可不必治疗，若每分钟早搏超过4-5bpm、多源性、连续3次以上、或早搏发生在前一个QRS综合波接近T波峰值时则应处理，室性早搏由于洋地黄类药逾量引起可用苯妥英钠100mg静注，以后每5分钟一次，直至早搏消失，或证明无效。通常室性早搏首选利多卡因50-75mg 静注，隔20min可重复一次，维持用1-4mg/min持续静脉输注,直到控制室早或总量15mg/kg。β受体阻滞药艾司洛尔单独应用并不一定有效，但在围术期由于交感肾上腺能活动增加而引起定性早搏则特别有效。溴苄胺(Bratylium)静注负荷量5 mg/kg，然后用1-10mg/min静脉滴注维持，特别当室早对利多卡因或普鲁卡因酰胺无效时可能有效，但伴低血压病人应慎用或禁用。室性早搏病人除注意血钾外，血镁也要注意，低镁使钠钾泵活动受限而增加钙交换，细胞内钙升高，降低细胞内K+。慢性缺Mg2+常见于用利尿药、嗜酒、胃肠道吸收差等情况，此时血镁并不反映细胞内镁。因此，临床上对洋地黄中毒心律失常、顽固性室性心律失常，用利多卡因和普鲁卡因酰胺无效时，即使血镁正常，仍可试用镁治疗。可用硫酸镁 2g、2-3min静注，然后10g/10h静滴；控制良好则再10g/5h维持，以恢复细胞内Mg2+。常见副反应为低血压，用小量Ca2+即可逆转。
六、手术后处理
心脏病人进行非心脏手术，术后处理也非常重要，应注意以下几方面：①确保呼吸道通畅，加强气道管理，必要时进行呼吸支持，防治低氧血症和呼吸衰竭。②维持血流动力学稳定，除了低血压之外，术后因疼痛或低氧等原因，常易发生高血压和心动过速，加重心肌缺血，甚至可并发心肌梗死。因此，必须加强监护，及时处理，如合理应用硝酸甘油或β受体阻滞药及抗高血压药物。③补足血容量，避免脱水或液量过多，维持水、电解质平衡。④维持体温正常，避免低温和寒战。⑤正确进行术后镇痛，确保病人基本无痛，但也应注意避免镇痛、镇静药过量。, 百拇医药(王珊娟)
心律失常是麻醉期间常见并发症，手术前有心律失常，麻醉和手术期间常易再发；反之，经过适当的麻醉处理也常可使之消失。①窦性心动过速，心率达120-160bpm，主要不是本身异常而反映其他原因。首先应纠治原因如低血容量、发热、焦虑、低氧血症、充血性心衰、全麻过浅、部位麻醉止痛不全或范围不够等。药物治疗直接减慢心率常非恰当之举，应该纠正基本原因。当窦性心动过速发生心肌缺血，损害心脏功能时则在心电图和动脉压监测下缓慢静注短效艾司洛尔0.25-0.5mg/kg静注必要时行连续输注每分钟50~300ug/kg。②窦性心动过缓，首先解除原因，循环良好，心率在50bpm以上可不必处理；若心率慢伴血压下降，可用阿托品0.2-0.3mg静注，并加用麻黄碱5-6mg静注；或用多巴胺0.5-1.0mg 静注。窦房结功能低下伴有症状，术前应考虑装起搏器。③室上性心动过速可使用各种方法刺激迷走神经，常可终止室上性心动过速，或用去氧肾上腺素0.1-0.2mg静注使血压升高，亦可酌用洋地黄类药，尤其是联合地高辛和β阻滞药可显著降低术中和术后室上性心律失常。钙通道阻滞药如维拉帕米、地尔硫卓(硫氮卓酮)亦有效，若同时用β阻滞药会增加心肌抑制作用。若病人血压低、升压药作用不显著，上述药物作用效果不良时可采用电复律或超速心脏起搏。④室性早搏，偶然发生可不必治疗，若每分钟早搏超过4-5bpm、多源性、连续3次以上、或早搏发生在前一个QRS综合波接近T波峰值时则应处理，室性早搏由于洋地黄类药逾量引起可用苯妥英钠100mg静注，以后每5分钟一次，直至早搏消失，或证明无效。通常室性早搏首选利多卡因50-75mg 静注，隔20min可重复一次，维持用1-4mg/min持续静脉输注,直到控制室早或总量15mg/kg。β受体阻滞药艾司洛尔单独应用并不一定有效，但在围术期由于交感肾上腺能活动增加而引起定性早搏则特别有效。溴苄胺(Bratylium)静注负荷量5 mg/kg，然后用1-10mg/min静脉滴注维持，特别当室早对利多卡因或普鲁卡因酰胺无效时可能有效，但伴低血压病人应慎用或禁用。室性早搏病人除注意血钾外，血镁也要注意，低镁使钠钾泵活动受限而增加钙交换，细胞内钙升高，降低细胞内K+。慢性缺Mg2+常见于用利尿药、嗜酒、胃肠道吸收差等情况，此时血镁并不反映细胞内镁。因此，临床上对洋地黄中毒心律失常、顽固性室性心律失常，用利多卡因和普鲁卡因酰胺无效时，即使血镁正常，仍可试用镁治疗。可用硫酸镁 2g、2-3min静注，然后10g/10h静滴；控制良好则再10g/5h维持，以恢复细胞内Mg2+。常见副反应为低血压，用小量Ca2+即可逆转。
六、手术后处理
心脏病人进行非心脏手术，术后处理也非常重要，应注意以下几方面：①确保呼吸道通畅，加强气道管理，必要时进行呼吸支持，防治低氧血症和呼吸衰竭。②维持血流动力学稳定，除了低血压之外，术后因疼痛或低氧等原因，常易发生高血压和心动过速，加重心肌缺血，甚至可并发心肌梗死。因此，必须加强监护，及时处理，如合理应用硝酸甘油或β受体阻滞药及抗高血压药物。③补足血容量，避免脱水或液量过多，维持水、电解质平衡。④维持体温正常，避免低温和寒战。⑤正确进行术后镇痛，确保病人基本无痛，但也应注意避免镇痛、镇静药过量。, 百拇医药(王珊娟)