麻醉学的进展(1)
一、 麻醉学的发展保证了日间手术及微创手术的普及和实现心脏外科的快转运
随着外科技术的成熟，设备的进一步更新，特别是面对紧缩医疗费用的压力，在发达国家大量的择期手术成为日间手术，即手术当日入院，手术后当日出院回家。现在美国日间手术已占择期手术的近70%。九十年代初已经明确心脏手术后如果体温正常、无明显渗血、无需使用血管活性药物，就应该施行快转运，即术后两小时拔除气管导管，24小时离开ICU，6天内出院。微创外科(胸腔镜、腹腔镜、纵隔镜、宫胶镜、小切口搭桥和脱泵搭桥等)的迅猛发展，减少了手术对机体的创伤，同样要求术后尽快苏醒，早日出院。现代麻醉学在麻醉药物、监测设备、麻醉学理论和麻醉技术方面的进步，适应了外科学的这一变革。
1、超短效药物
超短效的静脉麻醉药丙泊酚、麻醉性镇痛药雷米芬太尼、肌肉松驰药蜡哌库铵(rapacuronium) 和吸入麻醉药地氟醚及七氟醚的研制成功和临床应用后，大大地提高了麻醉的可控性。
, 百拇医药
2、麻醉学理论的进步
持续输注后半衰期(context - sensitive half time T1/2cs) 长期以来使用分布半衰期(t1/2α) 来推测药物作用终止的时间。分布半衰期是药物单次注入后血浆中药物浓度减少一半所需要的时间，它并不反映药物持续输注后其血浆浓度变化的时间，而临床麻醉中常常是多次重复给予或持续静脉输注静脉麻醉药。因此，1992年Hughes MA等提出了T1/2cs的概念，即药物持续输注以维持其血浆浓度恒定一段时间停止给药后，该药物血浆浓度减少一半所需要的时间。不同静脉麻醉药的t1/2α可能相似，但它们的T1/2cs可能完全不同。依赖于红细胞和组织酯酶水解的雷米芬太尼，其T1/2cs为3分钟，且不受持续输注时间的影响。了解每一个静脉麻醉药的T1/2cs，对于选择适宜的静脉麻醉药，以及适时地停止给予静脉麻醉药，保证病人长时间手术后及时地苏醒是十分重要的。
药物的相互作用 Vinik HR 等对静脉麻醉药进行了系统定量的研究后明确，同时给予两种或两种以上静脉麻醉药，所产生的镇静催眠作用常常并不是简单的相加效应，而是表现出协同效应。给予十分之一ED50咪唑安定(0.02mg/kg)后，能使随后给予丙泊酚的ED90减少46%，能使阿芬太尼产生催眠效应的ED50减少79%。丙泊酚、咪唑安定和阿芬太尼同时使用时，催眠效应呈现出显著的协同作用，能明显地减少每一种药物的ED50剂量，使丙泊酚的ED50减少达86%。Vuyk 等证实，丙泊酚和阿芬太尼同时给予用于维持麻醉时，丙泊酚的血浆浓度为3μg/ml，阿芬太尼的血浆浓度为80ng/ml时，能有效地维持术中麻醉稳定，并且苏醒时间最短。若增加丙泊酚的浓度，可使阿芬太尼的血浆浓度减低，但麻醉的苏醒时间将延长。同样，增加阿芬太尼的浓度，可使丙泊酚的浓度减低，麻醉的苏醒时间同样延长。
, 百拇医药
现已明确麻醉性镇痛药能非线性地显著增强吸入麻醉药的作用，并具有明确的封顶效应。给予芬太尼4μg/kg，随后持续输注1.75μg/kg.min，血浆浓度达到1.7ng/ml时，可使异氟醚的MAC减少50%，随着芬太尼剂量的增加，异氟醚的MAC进一步减少，当芬太尼血浆中浓度达到5ng/ml时，异氟醚的MAC减少达80%，如果继续增加芬太尼的剂量，却不能使异氟醚的MAC再减少，即出现了封顶效应。对于吸入麻醉药出现封顶效应的血药浓度苏芬太尼是0.5ng/ml，雷米芬太尼是6ng/ml，阿芬太尼是400ng/ml。
因此，麻醉学的进步已经能够根据病人的疾病特点和手术的要求，选择适当的麻醉药物并给予适宜的剂量，使病人能够立即进入麻醉状态，满足手术的要求，并能维持麻醉平稳，手术得以顺利进行，手术结束时又能令病人立即苏醒，还能保证病人术后恢复无痛苦。
3、麻醉技术的进步
靶浓度控制输注(Target Controlled Infusion TCI)由于对静脉麻醉药药代动力学的深入了解以及微机技术的高度发展，使用自动麻醉药物输注装置达到预定的血浆药物浓度现在已经成为可能，1996年研制出了第一台专门给予丙泊酚的TCI装置( Diprifusor )。靶浓度控制输注系统代表着静脉麻醉给药方法最新进展，这样象使用挥发罐一样，使麻醉医师较容易地随时调整静脉麻醉药的血药浓度，保证相对恒定的麻醉状态。和麻醉医师自己给予丙泊酚进行比较，靶浓度控制输注系统维持病人血浆药物浓度更稳定。现在该系统在发达国家已用于临床麻醉，并很快扩展应用于外科重症治疗病房和术后的病人。, 百拇医药(吴新民)
随着外科技术的成熟，设备的进一步更新，特别是面对紧缩医疗费用的压力，在发达国家大量的择期手术成为日间手术，即手术当日入院，手术后当日出院回家。现在美国日间手术已占择期手术的近70%。九十年代初已经明确心脏手术后如果体温正常、无明显渗血、无需使用血管活性药物，就应该施行快转运，即术后两小时拔除气管导管，24小时离开ICU，6天内出院。微创外科(胸腔镜、腹腔镜、纵隔镜、宫胶镜、小切口搭桥和脱泵搭桥等)的迅猛发展，减少了手术对机体的创伤，同样要求术后尽快苏醒，早日出院。现代麻醉学在麻醉药物、监测设备、麻醉学理论和麻醉技术方面的进步，适应了外科学的这一变革。
1、超短效药物
超短效的静脉麻醉药丙泊酚、麻醉性镇痛药雷米芬太尼、肌肉松驰药蜡哌库铵(rapacuronium) 和吸入麻醉药地氟醚及七氟醚的研制成功和临床应用后，大大地提高了麻醉的可控性。
, 百拇医药
2、麻醉学理论的进步
持续输注后半衰期(context - sensitive half time T1/2cs) 长期以来使用分布半衰期(t1/2α) 来推测药物作用终止的时间。分布半衰期是药物单次注入后血浆中药物浓度减少一半所需要的时间，它并不反映药物持续输注后其血浆浓度变化的时间，而临床麻醉中常常是多次重复给予或持续静脉输注静脉麻醉药。因此，1992年Hughes MA等提出了T1/2cs的概念，即药物持续输注以维持其血浆浓度恒定一段时间停止给药后，该药物血浆浓度减少一半所需要的时间。不同静脉麻醉药的t1/2α可能相似，但它们的T1/2cs可能完全不同。依赖于红细胞和组织酯酶水解的雷米芬太尼，其T1/2cs为3分钟，且不受持续输注时间的影响。了解每一个静脉麻醉药的T1/2cs，对于选择适宜的静脉麻醉药，以及适时地停止给予静脉麻醉药，保证病人长时间手术后及时地苏醒是十分重要的。
药物的相互作用 Vinik HR 等对静脉麻醉药进行了系统定量的研究后明确，同时给予两种或两种以上静脉麻醉药，所产生的镇静催眠作用常常并不是简单的相加效应，而是表现出协同效应。给予十分之一ED50咪唑安定(0.02mg/kg)后，能使随后给予丙泊酚的ED90减少46%，能使阿芬太尼产生催眠效应的ED50减少79%。丙泊酚、咪唑安定和阿芬太尼同时使用时，催眠效应呈现出显著的协同作用，能明显地减少每一种药物的ED50剂量，使丙泊酚的ED50减少达86%。Vuyk 等证实，丙泊酚和阿芬太尼同时给予用于维持麻醉时，丙泊酚的血浆浓度为3μg/ml，阿芬太尼的血浆浓度为80ng/ml时，能有效地维持术中麻醉稳定，并且苏醒时间最短。若增加丙泊酚的浓度，可使阿芬太尼的血浆浓度减低，但麻醉的苏醒时间将延长。同样，增加阿芬太尼的浓度，可使丙泊酚的浓度减低，麻醉的苏醒时间同样延长。
, 百拇医药
现已明确麻醉性镇痛药能非线性地显著增强吸入麻醉药的作用，并具有明确的封顶效应。给予芬太尼4μg/kg，随后持续输注1.75μg/kg.min，血浆浓度达到1.7ng/ml时，可使异氟醚的MAC减少50%，随着芬太尼剂量的增加，异氟醚的MAC进一步减少，当芬太尼血浆中浓度达到5ng/ml时，异氟醚的MAC减少达80%，如果继续增加芬太尼的剂量，却不能使异氟醚的MAC再减少，即出现了封顶效应。对于吸入麻醉药出现封顶效应的血药浓度苏芬太尼是0.5ng/ml，雷米芬太尼是6ng/ml，阿芬太尼是400ng/ml。
因此，麻醉学的进步已经能够根据病人的疾病特点和手术的要求，选择适当的麻醉药物并给予适宜的剂量，使病人能够立即进入麻醉状态，满足手术的要求，并能维持麻醉平稳，手术得以顺利进行，手术结束时又能令病人立即苏醒，还能保证病人术后恢复无痛苦。
3、麻醉技术的进步
靶浓度控制输注(Target Controlled Infusion TCI)由于对静脉麻醉药药代动力学的深入了解以及微机技术的高度发展，使用自动麻醉药物输注装置达到预定的血浆药物浓度现在已经成为可能，1996年研制出了第一台专门给予丙泊酚的TCI装置( Diprifusor )。靶浓度控制输注系统代表着静脉麻醉给药方法最新进展，这样象使用挥发罐一样，使麻醉医师较容易地随时调整静脉麻醉药的血药浓度，保证相对恒定的麻醉状态。和麻醉医师自己给予丙泊酚进行比较，靶浓度控制输注系统维持病人血浆药物浓度更稳定。现在该系统在发达国家已用于临床麻醉，并很快扩展应用于外科重症治疗病房和术后的病人。, 百拇医药(吴新民)