麻醉学的进展(2)
二、 监测技术的进步提高了麻醉的质量并保证了重危病人复杂手术的成功
八十年代后期，随着监测仪器的改进，能够实时地测定脉搏氧饱和度( SpO2 )、呼末二氧化碳( ETCO2 )和动脉内血压，能及时地了解病人的通气、氧合和机体的灌注压状态，从而有效地避免了因麻醉操作过程中失误或机械故障等各种原因导致的缺氧或二氧化碳潴留，并能够积极地防止和矫正病人在手术过程中可能出现的低灌注或高血压状态，这样就大大地减低了麻醉的并发症和死亡率，显著提高了麻醉的安全性。正是由于上述监测指标的推广和标准化、麻醉药物的改进以及麻醉医师专业化培训的完善，在美国麻醉相关死亡率从1944年1：1000，1970年1：10000，1998年降至1：250000。同时结合使用中心静脉压、漂浮导管心输出量和血流动力学监测以及血气和氧合的测定，加上对疾病和手术过程中机体病生理的深入了解，保证了高龄和高危病人的手术以及心脏直视和器官移植等复杂手术的成功。
九十年代数字化脑电图用于监测脑的功能状态，特别是1997年FDA批准使用双谱指数(BIS)来监测意识状态，这对于研究麻醉药物的药效学以及指导临床麻麻醉合理使用麻醉药，提高临床麻醉的质量具有重要的指导意义。
三、 围术期的血液保护
同种异体输血是现代医学的一大进步，对于保证外科手术治疗的成功起着重要的作用，但是输注异体血液也存在着一系列的问题。首先输血可能传播疾病，在我国常见的是感染HBV，在国外HIV感染最为严重。其次输血可导致输血反应、免疫抑制、移制物抗宿主反应和非心源性肺水肿等多种不良反应。另外血源困难是临床医师常常面临的难题。另一方面由于对急性等容血液稀释时机体氧转运和氧消耗的深入研究，现在已经明确，围术期血色素低于7g/dl是启动输血的指征，血色素大于9g/dl时，仅须保证有效循环容量正常，不必急于输血。对于预计出血量较大的手术，还可以采用术前或麻醉诱导后急性等容血液稀释自体输血的方法，即放出病人一定量的血液，同时给病人输入等量的胶体液或适量的晶体液，如术中失血较多，血色素低于7g/dl，可及时补充一定量库血，待出血操作完成后，将病人放出的血液回输给病人。
使用血液回输装置(cells saver )收集术中的失血，经过清洗、离心和过滤后，将处理后浓缩的红细胞回输给病人，这样不仅能显著地减少对异体血液的需求，而且能非常及时地补充红细胞的数量。体外循环心脏直视手术时给予丝氨酸蛋白酶抑制剂抑肽酶能抑制内源性凝血系统激活、抑制纤溶、保护血小板的功能并抑制体外循环所触发的全身炎性反应，从而显著地减少术中渗血。体外循环心脏直视手术时采用自体血液回输、血液回输装置以及给予抑肽酶、6-氨基乙酸和氨甲环酸等药物后，不仅在国外，而且在我国，在无手术异常出血时，术中已经不再给予异体血液了，这无疑是围术期治疗的一大进步。随着对氟碳化合物的深入研究和不断改进，氟碳化合物能够用于临床，将会是围术期血液保护的一个重要突破。
四、病人自控镇痛(Patient Controlled Analgesia PCA)
传统术后止痛的方法是间断肌肉注射吗啡类镇痛药，这种方法没有考虑到病人的个体差异，并使镇痛药物的血药浓度变化较大，当药物刚注射后，其血药浓度过大，可能会引起嗜睡、反射抑制，甚至呼吸抑制。当血药浓度过低时，病人会感到疼痛。据过去的调查，84%的医务人员认为这种方法可以缓解术后的疼痛，但是接受这种方法的约75%病人术后仍感到中度或重度的疼痛。随着微机用于临床以及对药物代谢动力学的深入了解，在发达国家八十年代后期，在我国九十年代中期全面开展了病人自控镇痛技术。病人自控镇痛是由麻醉科医师根据病人和手术的特点，预先配制好麻醉性镇痛药液或局部麻药与麻醉性镇痛药的混合液，装入微机控制的微量注射泵，并且将药物持续输注的速度、病人每次能够给予药物的剂量、病人能够给予药物的间隔时间以及每小时病人能够给予药物的总量等参数正确地设置在微机内，然后交给病人，病人按照自己的需要经静脉或硬脊膜外腔给药，这样完全可以根据不同病人对于镇痛药物的敏感性不同、不同个体疼痛阈值的不同以及同一个体在不同条件下对镇痛需求的不同(静卧与体位改变和咳嗽的差异)和同一个体术后随时间的改变疼痛阈值的改变，随时调整给药剂量，保证病人术后无痛苦，并能避免药物剂量过大引起的嗜睡和呼吸抑制。同时病人主动地给药，积极参与控制自己术后的疼痛，使病人更容易处于最佳的精神状态。另外也减轻了医护人员的工作量。
实施病人自控镇痛能保证各类手术，包括大手术的病人术后无痛苦。能够抑制术后疼痛所触发的应激反应和炎性反应，有助于病人术后早日起床活动，能有效地减少心血管系统和呼吸系统的并发症，减少深静脉血栓的发生率，有利于胃肠功能的恢复。(吴新民)
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