肌张力监测在围术期的应用(2)
(二)肌收缩效应的评定
对间接刺激外周神经诱发肌收缩效应的评定，最简单易行的方法是通过眼看、手触，但这些方法不够精确，结果可比性差，使用有一定限制。较好的方法是把肌收缩效应直接显示或记录下来后再精确评估，这有三种方法：1.测定肌收缩的机械效应；2.记录肌收缩时复合动作电位；3.测定肌收缩效应时的力的加速度。
二、临床应用
刺激种类的选择应根据不同的监测目的和在围术期不同阶段应用一种或使用数种刺激种类。
(一)、确定阻滞性质
不同的神经肌肉传导功能阻洁对不同的刺激诱发的肌收缩反应不一样。
1、非去极化阻滞的特点：(1)在阻滞起效前没有肌纤维成束收缩；(2)对强直刺激收缩肌张力不能维持，出现衰减；(3)强直刺激后出现易化；(4)为去极化肌松药所拮抗，而不同非去极化肌松药之间有增强作用；(5)四个成串刺激出现衰减；(6)为抗胆碱酯酶药所拮抗和逆转。
, 百拇医药
2、去极化阻滞的特点：(1)在阻滞起效前有肌纤维成束收缩；(2)强直刺激肌张力无衰减；(3)无强直刺激后的易化；(4)为非去极化肌松药拮抗；(5)不能为抗胆碱酯酶药逆转，相反此药可增强其阻滞。但当持续或反复使用去极化肌松药时，其阻滞性质可能演变为双相阻滞，此时的特点是：(1)强直刺激和四个成串刺激均出现衰减；(2)为抗胆碱酯酶药部分或完全拮抗。
(二)、不同刺激种类在围术期的应用
在诱导注射肌松药前一般用1.0Hz的单刺激，而后用0.1Hz的单刺激或四个成串刺激确立给肌松药前的对照值，并连续测注药后的起效时间，以及选择最佳的气管插管时间，在其后的无效应期即对单刺激和四个成串刺激均无收缩效应期，如欲了解阻滞深度和预测单刺激和四个成串刺激肌颤搐出现时间，可用强直刺激后单刺激肌颤搐计数测定，在其后有以单刺激或四个成串刺激连续监测，观察其25%恢复时间，了解病员对肌松药的敏感性，作为术中维持肌松和追加用药的客观依据。一腹部手术肌颤搐压抑90%以上或四个成串刺激保持出现仅T1和T2两个肌颤搐，此时即能满足肌松要求，但对要求绝对保证病横肉膈活动消失或无突然体位活动和呛咳等发生，这时即使单刺激的肌颤搐消失或四个成串刺激也无肌颤搐反应还不能满足此要求，而要求用强直刺激后单刺激鸡颤搐计数监测，维持计数1-2次可避免的呛咳或膈肌活动，维持计数为零才可完全抑制咳嗽反应。在术后肌张力逐渐恢复过程中，判断肌张力充分恢复和用拮抗药逆转残余肌松，可选用四个成串刺激、强直刺激和双短强直刺激。四个成串刺激的T4/T1与临床体征恢复之间有良好的相关性，T4/T1在0.40以下，潮气量虽然和举臂，当T4/T1升至0.60时，肺活量及吸气力仍低于正常，而抬头已能维持3秒钟，直至T4/T1升至0.70到0.75，病员才能抬头保持5秒钟，而肺活量和吸气力恢复到正常水平，T4/T1至少要这0.80，所以，临床上不论是长时效还是生时效肌松药，一般以四个成串比值达0.70-0.75为神经肌肉传递功能充分恢复的标准。强直刺激50Hz持续刺激5秒钟现衰减提示随意肌肌张力已充分恢复，如无记录装置，要判断T4/T1>0.60是不可能的，而用DBS触感能分辨出衰减，相当于T4/T1比值为0.60。对非去极化肌松药应用拮抗药时，一般要待肌颤搐恢复到25%或四个成串刺激已出现2个以上肌颤搐反应为好，如果四个成串刺激已恢复四个肌颤搐反应，则用抗胆碱酯酶药拮抗一般在10分钟内肌张力就能充分恢复。评定肌张力充分恢复最好结合临床表现，如清醒病员能保持张眼、伸舌、有效的咳嗽、握力有劲且能持续不减、保持抬头并能维持5分钟，以及测定呼吸功能如肺活量达10-20ml/kg，吸气最大负压达20-25cmH2O等，在围术期不同阶段常用刺激种类见表1。
, 百拇医药
三、神经肌肉传递功能监测的临床应用
全麻应用肌松药时监测神经肌肉传递功能的目的：1、肌松药用量个体化；2、根据手术需要调节肌松程度；3、选择最佳气管插管和应用拮抗药时间；4、评定术后肌张力恢复，区别术后呼吸抑制原因；5、监测静滴或反复静注琥珀胆碱神经肌肉阻滞性质演变；6、研究比较不同肌松药的临床药效。在目前这种监测尚不能普遍应用时，至少对下列病员应监测神经肌肉传递功能：1、肝、肾功能障碍或全身情况差、疾病严重以至肌松药的药代动力学或能受影响的病员；2、重症肌无力及肌无力综合征等肌松药药效学有异常者；3、对支气管哮喘、严重心脏病等避免在术后使用新斯的明等抗胆碱酯酶药拮抗肌松药残余作用的病员；4、对过度肥胖、严重胸部创伤、严重肺部疾病及呼吸功能受损已近临界水平、术后需充分恢复肌力的病员；5、长时间应用或持续静滴肌松药的病员。
参考文献
1、Fruergaard K,Viby-Mogensen J, Berg H, et al: Tactile Evaluation of the response to double brust stimulation decreases, but does not eliminate the problem of postoperative residual paralysis, Acta Anaestheriol Scand 42: 1168, 1998
2、Lec GC, Lyengae S, Szenohradszky J, et al: Imphroving the design of muscle relaxant studies Anesthesialogy 86: 48,1997, http://www.100md.com(庄心良)
对间接刺激外周神经诱发肌收缩效应的评定，最简单易行的方法是通过眼看、手触，但这些方法不够精确，结果可比性差，使用有一定限制。较好的方法是把肌收缩效应直接显示或记录下来后再精确评估，这有三种方法：1.测定肌收缩的机械效应；2.记录肌收缩时复合动作电位；3.测定肌收缩效应时的力的加速度。
二、临床应用
刺激种类的选择应根据不同的监测目的和在围术期不同阶段应用一种或使用数种刺激种类。
(一)、确定阻滞性质
不同的神经肌肉传导功能阻洁对不同的刺激诱发的肌收缩反应不一样。
1、非去极化阻滞的特点：(1)在阻滞起效前没有肌纤维成束收缩；(2)对强直刺激收缩肌张力不能维持，出现衰减；(3)强直刺激后出现易化；(4)为去极化肌松药所拮抗，而不同非去极化肌松药之间有增强作用；(5)四个成串刺激出现衰减；(6)为抗胆碱酯酶药所拮抗和逆转。
, 百拇医药
2、去极化阻滞的特点：(1)在阻滞起效前有肌纤维成束收缩；(2)强直刺激肌张力无衰减；(3)无强直刺激后的易化；(4)为非去极化肌松药拮抗；(5)不能为抗胆碱酯酶药逆转，相反此药可增强其阻滞。但当持续或反复使用去极化肌松药时，其阻滞性质可能演变为双相阻滞，此时的特点是：(1)强直刺激和四个成串刺激均出现衰减；(2)为抗胆碱酯酶药部分或完全拮抗。
(二)、不同刺激种类在围术期的应用
在诱导注射肌松药前一般用1.0Hz的单刺激，而后用0.1Hz的单刺激或四个成串刺激确立给肌松药前的对照值，并连续测注药后的起效时间，以及选择最佳的气管插管时间，在其后的无效应期即对单刺激和四个成串刺激均无收缩效应期，如欲了解阻滞深度和预测单刺激和四个成串刺激肌颤搐出现时间，可用强直刺激后单刺激肌颤搐计数测定，在其后有以单刺激或四个成串刺激连续监测，观察其25%恢复时间，了解病员对肌松药的敏感性，作为术中维持肌松和追加用药的客观依据。一腹部手术肌颤搐压抑90%以上或四个成串刺激保持出现仅T1和T2两个肌颤搐，此时即能满足肌松要求，但对要求绝对保证病横肉膈活动消失或无突然体位活动和呛咳等发生，这时即使单刺激的肌颤搐消失或四个成串刺激也无肌颤搐反应还不能满足此要求，而要求用强直刺激后单刺激鸡颤搐计数监测，维持计数1-2次可避免的呛咳或膈肌活动，维持计数为零才可完全抑制咳嗽反应。在术后肌张力逐渐恢复过程中，判断肌张力充分恢复和用拮抗药逆转残余肌松，可选用四个成串刺激、强直刺激和双短强直刺激。四个成串刺激的T4/T1与临床体征恢复之间有良好的相关性，T4/T1在0.40以下，潮气量虽然和举臂，当T4/T1升至0.60时，肺活量及吸气力仍低于正常，而抬头已能维持3秒钟，直至T4/T1升至0.70到0.75，病员才能抬头保持5秒钟，而肺活量和吸气力恢复到正常水平，T4/T1至少要这0.80，所以，临床上不论是长时效还是生时效肌松药，一般以四个成串比值达0.70-0.75为神经肌肉传递功能充分恢复的标准。强直刺激50Hz持续刺激5秒钟现衰减提示随意肌肌张力已充分恢复，如无记录装置，要判断T4/T1>0.60是不可能的，而用DBS触感能分辨出衰减，相当于T4/T1比值为0.60。对非去极化肌松药应用拮抗药时，一般要待肌颤搐恢复到25%或四个成串刺激已出现2个以上肌颤搐反应为好，如果四个成串刺激已恢复四个肌颤搐反应，则用抗胆碱酯酶药拮抗一般在10分钟内肌张力就能充分恢复。评定肌张力充分恢复最好结合临床表现，如清醒病员能保持张眼、伸舌、有效的咳嗽、握力有劲且能持续不减、保持抬头并能维持5分钟，以及测定呼吸功能如肺活量达10-20ml/kg，吸气最大负压达20-25cmH2O等，在围术期不同阶段常用刺激种类见表1。
, 百拇医药
三、神经肌肉传递功能监测的临床应用
全麻应用肌松药时监测神经肌肉传递功能的目的：1、肌松药用量个体化；2、根据手术需要调节肌松程度；3、选择最佳气管插管和应用拮抗药时间；4、评定术后肌张力恢复，区别术后呼吸抑制原因；5、监测静滴或反复静注琥珀胆碱神经肌肉阻滞性质演变；6、研究比较不同肌松药的临床药效。在目前这种监测尚不能普遍应用时，至少对下列病员应监测神经肌肉传递功能：1、肝、肾功能障碍或全身情况差、疾病严重以至肌松药的药代动力学或能受影响的病员；2、重症肌无力及肌无力综合征等肌松药药效学有异常者；3、对支气管哮喘、严重心脏病等避免在术后使用新斯的明等抗胆碱酯酶药拮抗肌松药残余作用的病员；4、对过度肥胖、严重胸部创伤、严重肺部疾病及呼吸功能受损已近临界水平、术后需充分恢复肌力的病员；5、长时间应用或持续静滴肌松药的病员。
参考文献
1、Fruergaard K,Viby-Mogensen J, Berg H, et al: Tactile Evaluation of the response to double brust stimulation decreases, but does not eliminate the problem of postoperative residual paralysis, Acta Anaestheriol Scand 42: 1168, 1998
2、Lec GC, Lyengae S, Szenohradszky J, et al: Imphroving the design of muscle relaxant studies Anesthesialogy 86: 48,1997, http://www.100md.com(庄心良)