冠心病外科手术的麻醉(4)
2、避免减少心肌氧供
心肌的氧供取决于冠脉的血流量及氧含量。冠状动脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间。正常情况下，冠脉血流的自动调节有一压力范围(50～150mmHg)，但冠心病病人由于冠状动脉的堵塞，其自动调节的压力范围的下限大幅度上扬，故围术期的血压应维持较高水平，尤其对合并高血压者更应如此。由于冠脉血流主要发生在舒张期，故舒张期时间的长短是决定心肌血流量的另一决定性因素。因此，围术期避免心率增快，不仅可降低心肌的氧耗，而且对确保心肌的血流灌注也至关重要。
根据Poisseuille公式，冠脉血流Q=πr4△P/8Lη(r-半径，△P-驱动压，L-管长，η-黏度)。从公式可见，影响冠脉血流最重要的因素除驱动压(灌注压)外，就是冠脉的阻力。其冠脉口径的舒缩，将以r的4次方的幅度影响冠脉的血流量，因此，围术期降低冠脉张力，避免冠脉痉挛，对确保心肌的血流供应也至关重要。
, http://www.100md.com 由于围术期麻醉、手术等诸因素均明显影响心率和血压，心率和血压的变化又直接关系着心肌的氧供需是否平衡，故维持心率和血压两者之间的关系对缺血性心脏病的氧供需平衡非常重要。要维持心肌氧的供需平衡应力求做到：①血压的变化(升高或降低〕不应超过术前数值的20%。②平均动脉压(MAP)-肺毛细血管嵌压(PCWP)>55mmHg。③MAP(以mmHg计)和心率的比值>1、CPB前大于1.2。④维持收缩压在90mmHg以上。⑤尤其应避免在心率增快的同时血压下降。
心肌的氧供不仅取决于心肌的血流量，而且与动脉血液的氧含量密切相关。动脉血中的氧能否向心肌组织充分释放，与血中2，3-DPG的含量、pH及PaCO2等是否正常有关，麻醉及围术期应注意这些参数的变化。动脉血的氧含量主要取决于血液中血红蛋白的含量及动脉血的氧饱和度(SaO2)。CABG的创伤大，出血较多，再加上CPB转流中的血液稀释，血红蛋白降至6～7g%很常见。以一简单数学模式计算：在血红蛋白12g%时，心率65bpm可维持机体氧的供需平衡。如血红蛋白降至6g%，心率则需达到130bpm方可为机体提供同样多的氧，仅其一项心肌氧耗要增加1倍，心肌氧的供需平衡势必难以维持。因此，在维持足够循环血容量的同时，必须注意血红蛋白的含量。即使无心肌缺血的老年患者，对失血的耐受性也较差。
, 百拇医药
冠心病外科手术的麻醉(2)
(二)监测
麻醉及围术期心肌缺血，氧供、耗失衡的原因主要为血流动力学因素和非血流动力学因素，而又以血流动力学因素最为重要。监测心肌缺血和血流动力学的方法有：
1、心电图(ECG)监测 为必需、亦最常用的无创性监测，以5导联线的监测较好。ECG不仅可监测心率及心律，其V5监测对心肌缺血检出的成功率也较高，可达75%。如用Ⅱ导联+CS5〖即将左上肢(LA)的电极移植于V5的位置〗，可全部监测到左心缺血时ST段的变化。如用5个导联线，以Ⅱ+CS5+V4R(即将胸前电极放置在右侧第5肋间与锁骨中线交界处)即可100%监测到左右心缺血时的ST段改变。心肌缺血的诊断标准，美国心脏病学会建议在"J"点后60～80ms处ST水平段或降支段下降0.1mV为准。先进的"ST段自动分析监测系统"可追踪ST段的变化趋势，无论ST段是抬高或降低均加在一起绘制出ST段位移变化图，位移越多表明缺血越重。Kotter等报告应用"ST段自动分析监测系统"后，由于能及时监测到轻微的ST段变化而得以处理，结果缺血的发生率由17%降至6%。
, 百拇医药
2、血流动力学监测 可了解心脏的泵血功能，组织的灌注，全身的有效循环血量以及氧供、耗平衡情况等。麻醉诱导前即应在局麻下完成动脉置管测压，以便在麻醉诱导时连续监测动脉血压的变化。周围动脉的压力与主动脉的压力不完全一致，约低1.6～4.3KPa(12～32mmHg)。微分处理动脉波形可计算出dp/dt max，定量地监测心肌收缩及舒张功能。目测动脉波上升段及下降段的斜率可粗略地估计心功能，斜率大表明心功能较好，反之则较差。
中心静脉压(CVP)主要反映右心的前负荷。对左心功能良好无瓣膜病变者，从CVP可粗略地估计左心充盈压。但在心功能不全时，CVP与左心充盈压的差别很大，此时应直接或间接地测定左心充盈压。
直接监测左心充盈压可由外科医生在左房放一留置导管进行监测。监测PCWP则可间接反映左心充盈压，可经由颈内静脉或锁骨下静脉放置一导管入肺动脉。肺动脉舒张压接近左心充盈压。, 百拇医药(李立环)
心肌的氧供取决于冠脉的血流量及氧含量。冠状动脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间。正常情况下，冠脉血流的自动调节有一压力范围(50～150mmHg)，但冠心病病人由于冠状动脉的堵塞，其自动调节的压力范围的下限大幅度上扬，故围术期的血压应维持较高水平，尤其对合并高血压者更应如此。由于冠脉血流主要发生在舒张期，故舒张期时间的长短是决定心肌血流量的另一决定性因素。因此，围术期避免心率增快，不仅可降低心肌的氧耗，而且对确保心肌的血流灌注也至关重要。
根据Poisseuille公式，冠脉血流Q=πr4△P/8Lη(r-半径，△P-驱动压，L-管长，η-黏度)。从公式可见，影响冠脉血流最重要的因素除驱动压(灌注压)外，就是冠脉的阻力。其冠脉口径的舒缩，将以r的4次方的幅度影响冠脉的血流量，因此，围术期降低冠脉张力，避免冠脉痉挛，对确保心肌的血流供应也至关重要。
, http://www.100md.com 由于围术期麻醉、手术等诸因素均明显影响心率和血压，心率和血压的变化又直接关系着心肌的氧供需是否平衡，故维持心率和血压两者之间的关系对缺血性心脏病的氧供需平衡非常重要。要维持心肌氧的供需平衡应力求做到：①血压的变化(升高或降低〕不应超过术前数值的20%。②平均动脉压(MAP)-肺毛细血管嵌压(PCWP)>55mmHg。③MAP(以mmHg计)和心率的比值>1、CPB前大于1.2。④维持收缩压在90mmHg以上。⑤尤其应避免在心率增快的同时血压下降。
心肌的氧供不仅取决于心肌的血流量，而且与动脉血液的氧含量密切相关。动脉血中的氧能否向心肌组织充分释放，与血中2，3-DPG的含量、pH及PaCO2等是否正常有关，麻醉及围术期应注意这些参数的变化。动脉血的氧含量主要取决于血液中血红蛋白的含量及动脉血的氧饱和度(SaO2)。CABG的创伤大，出血较多，再加上CPB转流中的血液稀释，血红蛋白降至6～7g%很常见。以一简单数学模式计算：在血红蛋白12g%时，心率65bpm可维持机体氧的供需平衡。如血红蛋白降至6g%，心率则需达到130bpm方可为机体提供同样多的氧，仅其一项心肌氧耗要增加1倍，心肌氧的供需平衡势必难以维持。因此，在维持足够循环血容量的同时，必须注意血红蛋白的含量。即使无心肌缺血的老年患者，对失血的耐受性也较差。
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冠心病外科手术的麻醉(2)
(二)监测
麻醉及围术期心肌缺血，氧供、耗失衡的原因主要为血流动力学因素和非血流动力学因素，而又以血流动力学因素最为重要。监测心肌缺血和血流动力学的方法有：
1、心电图(ECG)监测 为必需、亦最常用的无创性监测，以5导联线的监测较好。ECG不仅可监测心率及心律，其V5监测对心肌缺血检出的成功率也较高，可达75%。如用Ⅱ导联+CS5〖即将左上肢(LA)的电极移植于V5的位置〗，可全部监测到左心缺血时ST段的变化。如用5个导联线，以Ⅱ+CS5+V4R(即将胸前电极放置在右侧第5肋间与锁骨中线交界处)即可100%监测到左右心缺血时的ST段改变。心肌缺血的诊断标准，美国心脏病学会建议在"J"点后60～80ms处ST水平段或降支段下降0.1mV为准。先进的"ST段自动分析监测系统"可追踪ST段的变化趋势，无论ST段是抬高或降低均加在一起绘制出ST段位移变化图，位移越多表明缺血越重。Kotter等报告应用"ST段自动分析监测系统"后，由于能及时监测到轻微的ST段变化而得以处理，结果缺血的发生率由17%降至6%。
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2、血流动力学监测 可了解心脏的泵血功能，组织的灌注，全身的有效循环血量以及氧供、耗平衡情况等。麻醉诱导前即应在局麻下完成动脉置管测压，以便在麻醉诱导时连续监测动脉血压的变化。周围动脉的压力与主动脉的压力不完全一致，约低1.6～4.3KPa(12～32mmHg)。微分处理动脉波形可计算出dp/dt max，定量地监测心肌收缩及舒张功能。目测动脉波上升段及下降段的斜率可粗略地估计心功能，斜率大表明心功能较好，反之则较差。
中心静脉压(CVP)主要反映右心的前负荷。对左心功能良好无瓣膜病变者，从CVP可粗略地估计左心充盈压。但在心功能不全时，CVP与左心充盈压的差别很大，此时应直接或间接地测定左心充盈压。
直接监测左心充盈压可由外科医生在左房放一留置导管进行监测。监测PCWP则可间接反映左心充盈压，可经由颈内静脉或锁骨下静脉放置一导管入肺动脉。肺动脉舒张压接近左心充盈压。, 百拇医药(李立环)