冠心病外科手术的麻醉(5)
经由颈内静脉或锁骨下静脉从右心放置Swan-Ganz导管结合心率和动脉压的监测，可获得血流动力学变化的全部资料，及时、全面地了解病人的循环情况，指导血管扩张药、正性肌力药、β阻滞药和钙通道阻滞药的治疗，以利于较准确地处理。临床常用的Swan-Ganz导管为四腔漂浮导管，可同时监测CVP、肺动脉压、PCWP，并可进行热稀释心排血量测定。心排血量(CO)经微机计算得出，心排血指数(CI)、每搏排血量(SV)、每搏排血指数(SVI)、体循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)等分别由下列公式计算得出。
CI＝CO/BSA(体表面积)
SV=CO/HR
SVI=SV/BSA
SVR=(MAP-CVP)×80/CO
PVR=(MAP-PCWP)×80/CO
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Swan-Ganz导管能否较早地监测心肌缺血存有不同意见。Haggmark认为，如在PCWP波形上A、V波高于PCWP的平均值5mmHg，提示左室舒张功能异常、心肌缺血。他认为，心肌缺血在PCWP波形上引起的A、V波的变化早于ECG的变化。Kaplan提出，如出现异常AC波大于2kPa或V波大于2.67kPa时，提示有心内膜下缺血。但Van Daele等在CABG围术期比较了PCWP监测与ECG和TEE监测，结果，TEE显示心肌缺血时，只有10%的病人出现PCWP升高，大部分病人ECG显示心肌缺血时，PCWP并不升高或升高很小，他认为，PCWP并不能准确反映心肌缺血。虽然Swan-Ganz导管能否较早地监测心肌缺血存有争议，但如出现不明原因的PCWP升高，仍应警惕心肌缺血的可能性。
除了标准的漂浮导管外，对有可能发展为完全性房室传导阻滞的病人或难以放置心表起搏电极的病人应放置带有心腔内起搏电极的漂浮导管。放置具有连续心排血量/混合静脉血氧饱和度(CCO/SvO2)监测的导管，可连续观察循环动力学各项指标及混合静脉血氧饱和度的变化，甚为方便。混合静脉血氧饱和度监测对了解机体的氧供需平衡状况具重要意义。由于难以确立麻醉状态下多少CO才能满足组织的氧需，作为氧供、氧耗平衡的指标-SvO2，在无脓毒症、脓毒性休克、氰化物中毒等微循环障碍、细胞摄氧障碍的病理状态下监测的意义似乎较单一CO监测更为重要，SvO2在围术期应维持在65%以上。但应注意，即使SvO2在正常范围，仍有氧供、需失衡，组织缺氧存在的可能性。
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另有一种通过动脉压力波形计算心脏每搏量，乘以心率计算心排血量的方法(PICCO)。该法并可得出左心的前负荷容量、肺水含量和胸腔内的血容量。
但上述测定心排血量的方法，不管是放置漂浮导管还是放置PICCO导管，均价值昂贵，而且创伤较大，对放置导管的技术要求也高，如果导管的位置不正确，也影响监测的准确性，因此，不应常规使用。至于放置漂浮导管或PICCO导管的指征，应以医生对病人病情的认识、临床处理能力及对上述导管监测意义的了解、置管技术的掌握而异。一般认为，在下列情况下应使用。
(1)EF<40%。
(2)近期内发生心肌梗塞或不稳定性心绞痛。
(3)左室室壁运动异常。
(4)LVEDP>2.4KPa(18mmHg)。
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(5)合并有：室间隔穿孔、左室室壁瘤、二尖瓣返流或充血性心力衰竭。
(6)急症手术。
(7)同时进行复杂的其它手术。
(8)再次手术。
3、食道超声心动图(TEE)的监测 心肌缺血的最早表现为心肌舒张功能受损及SWMA。动物实验完全阻断冠脉血运后10～15s，节段心肌即表现运动减弱(hypokinesia)，5～20min后组织学发生变化，30min后TEE可见缺血区心肌无运动(akinesia)，60min后心肌出现不可逆性坏死，节段心肌在TEE上表现为反向运动(dyskinesia)。临床上，PTCA的病人，当球囊扩张使血流减少50%时，节段心肌便表现为运动减弱。而心电图ST段的变化在冠脉血流减少20%-80%时比SWMA晚出现10min，在血流减少>80%时晚出现2min，当血流为0时晚出现15s，故TEE对监测心肌缺血是当前极受推崇的方法。另TEE可监测心室充盈压、心输出量、心脏容积，能及时诊断血容量不足及心肌抑制的程度而指导治疗。, http://www.100md.com(李立环)
CI＝CO/BSA(体表面积)
SV=CO/HR
SVI=SV/BSA
SVR=(MAP-CVP)×80/CO
PVR=(MAP-PCWP)×80/CO
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Swan-Ganz导管能否较早地监测心肌缺血存有不同意见。Haggmark认为，如在PCWP波形上A、V波高于PCWP的平均值5mmHg，提示左室舒张功能异常、心肌缺血。他认为，心肌缺血在PCWP波形上引起的A、V波的变化早于ECG的变化。Kaplan提出，如出现异常AC波大于2kPa或V波大于2.67kPa时，提示有心内膜下缺血。但Van Daele等在CABG围术期比较了PCWP监测与ECG和TEE监测，结果，TEE显示心肌缺血时，只有10%的病人出现PCWP升高，大部分病人ECG显示心肌缺血时，PCWP并不升高或升高很小，他认为，PCWP并不能准确反映心肌缺血。虽然Swan-Ganz导管能否较早地监测心肌缺血存有争议，但如出现不明原因的PCWP升高，仍应警惕心肌缺血的可能性。
除了标准的漂浮导管外，对有可能发展为完全性房室传导阻滞的病人或难以放置心表起搏电极的病人应放置带有心腔内起搏电极的漂浮导管。放置具有连续心排血量/混合静脉血氧饱和度(CCO/SvO2)监测的导管，可连续观察循环动力学各项指标及混合静脉血氧饱和度的变化，甚为方便。混合静脉血氧饱和度监测对了解机体的氧供需平衡状况具重要意义。由于难以确立麻醉状态下多少CO才能满足组织的氧需，作为氧供、氧耗平衡的指标-SvO2，在无脓毒症、脓毒性休克、氰化物中毒等微循环障碍、细胞摄氧障碍的病理状态下监测的意义似乎较单一CO监测更为重要，SvO2在围术期应维持在65%以上。但应注意，即使SvO2在正常范围，仍有氧供、需失衡，组织缺氧存在的可能性。
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另有一种通过动脉压力波形计算心脏每搏量，乘以心率计算心排血量的方法(PICCO)。该法并可得出左心的前负荷容量、肺水含量和胸腔内的血容量。
但上述测定心排血量的方法，不管是放置漂浮导管还是放置PICCO导管，均价值昂贵，而且创伤较大，对放置导管的技术要求也高，如果导管的位置不正确，也影响监测的准确性，因此，不应常规使用。至于放置漂浮导管或PICCO导管的指征，应以医生对病人病情的认识、临床处理能力及对上述导管监测意义的了解、置管技术的掌握而异。一般认为，在下列情况下应使用。
(1)EF<40%。
(2)近期内发生心肌梗塞或不稳定性心绞痛。
(3)左室室壁运动异常。
(4)LVEDP>2.4KPa(18mmHg)。
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(5)合并有：室间隔穿孔、左室室壁瘤、二尖瓣返流或充血性心力衰竭。
(6)急症手术。
(7)同时进行复杂的其它手术。
(8)再次手术。
3、食道超声心动图(TEE)的监测 心肌缺血的最早表现为心肌舒张功能受损及SWMA。动物实验完全阻断冠脉血运后10～15s，节段心肌即表现运动减弱(hypokinesia)，5～20min后组织学发生变化，30min后TEE可见缺血区心肌无运动(akinesia)，60min后心肌出现不可逆性坏死，节段心肌在TEE上表现为反向运动(dyskinesia)。临床上，PTCA的病人，当球囊扩张使血流减少50%时，节段心肌便表现为运动减弱。而心电图ST段的变化在冠脉血流减少20%-80%时比SWMA晚出现10min，在血流减少>80%时晚出现2min，当血流为0时晚出现15s，故TEE对监测心肌缺血是当前极受推崇的方法。另TEE可监测心室充盈压、心输出量、心脏容积，能及时诊断血容量不足及心肌抑制的程度而指导治疗。, http://www.100md.com(李立环)