冠心病外科手术的麻醉(6)
4、某些常用监测指标的意义 围术期心肌的氧耗，临床常用下列指标进行判断。
(1)心率、收缩压乘积(RPP)：RPP＝心率×动脉收缩压。由于在运动负荷试验时，大部分冠心病病人在RPP>12000时出现心肌缺血的阳性表现，故多年来麻醉中以RPP<12000作为麻醉管理的指标，认为围术期RPP<12000不会发生心肌缺血。但术中由于麻醉和失血等多种因素均可降低血压，在无明显心动过速的情况下，RPP一般均低于术前，超过12000者并不多见，其发生率远远低于心肌缺血。术中由于冠状动脉张力的变化、侧支循环灌注压力的下降、冠脉血流从心内膜向心外膜的重新分布等均可在任何RPP水平发生心肌缺血。临床实践表明，RPP在缺血性心脏病围术期的价值并不可靠。另一方面，血压升高虽增加氧耗，但同时也可增加心肌的血流供应，故对影响心肌氧耗的两个主要因素，心率和血压的变化的意义必须分别考虑。
(2)三联指数(TI)：TI＝心率×动脉收缩压×PCWP。由于LVEDP亦为心肌耗氧量的一个重要因素，所以可把PCWP乘入RPP中，一般认为TI应维持在150000以下。由于RPP在缺血性心脏病围术期估价心肌缺血不可靠，故TI的价值亦值得怀疑。另从以RPP12000、TI150000为标准进行计算，两者之商PCWP的数值为12.5，而PCWP12.5mmHg为正常范围。室壁瘤切除术的病人，由于左室腔缩小，往往需要较高的左室充盈压，PCWP需达14～16mmHg或更高，由此可见，TI也难以反映围术期心肌缺血。
, 百拇医药
(3)在RPP的基础上乘以收缩期的时间参数为张力-时间指数(TTI)。
TTI＝心率×主动脉压力曲线中收缩压的面积＝心率×收缩压×左室射血时间
心内膜活力比(EVR)：为心肌氧供、耗之比。EVR＝DPTI/TTI
DPTI＝舒张压-时间指数，TTI＝张力-时间指数
EVR可从动脉压力曲线中收缩压下面的面积及舒张压下面的面积求得，也可从公式EVR＝(DP-PCWP)×TD/SP×TS中计算。
DP＝平均动脉舒张压 SP＝平均动脉收缩压 TD＝舒张时间
TS＝收缩时间
正常EVR应≥1.0；如EVR<0.7，则可能出现内膜下缺血。
, 百拇医药
由于TTI和EVR非一般临床监测能够计算，故常用的参数为RPP和TI。虽然这两个参数在麻醉中难以反映心肌缺血，但有些学者观察到，在相同的RPP时，心率的负荷较压力的负荷有意义，有无ST段改变的差别主要在心率。因此围术期维持稳定的心率，防治心率增快，对避免加重心肌缺血极为重要。
(三)麻醉药物的选择
缺血性心脏病麻醉药物的选择应以维持心肌氧的供耗平衡为原则，努力避免心率增快和血压下降，并可扩张冠状动脉，无冠脉窃血作用。因此，应详尽了解各种麻醉药物对心血管系统的影响。
1、安定 安定可扩张冠状动脉，降低LVEDP。大剂量(1～2mg/kg)可降低心率、心肌收缩力、心肌氧耗量及周围血管阻力而引起血压下降。对冠心病人，用安定0.2～0.5mg/kg，芬太尼10ug/kg进行麻醉诱导，即可降低血压。曾有报道，冠心病病人静注安定5～8mg可使左室舒张压下降26%，冠脉血流量降低8%，心肌氧耗量下降15%，冠状窦血中无乳酸增加，提示心肌的氧供耗平衡维持良好。但用于安定对周围血管的刺激性很强，可引起栓塞性静脉炎，现已很少用于麻醉诱导。
, 百拇医药
2、咪唑安定 咪唑安定对容量血管的扩展作用、对血压的影响及对心肌的抑制作用较安定明显。虽然小剂量咪唑安定可降低MAP，但由于体循环阻力下降，CO可轻度增加。有人观察到，静注咪唑安定0.2mg/kg，冠脉血流量降低24%，心肌氧耗量降低26%，没发现冠状窦血中乳酸增加，ECG亦无缺血改变，说明对心肌的氧供耗平衡无明显影响。
3、硫喷妥钠 硫喷妥钠有剂量相关性负性肌力作用，抑制心肌的收缩力，使静脉床扩张、回心血量减少，故可降低心排血量和血压，并可使心率反射性增快，增加心肌的氧耗量。但硫喷妥钠可降低冠脉血管阻力，增加冠脉血流量。临床上可以小剂量辅助其它药物进行麻醉诱导。
4、依托咪酯 该药对心肌无抑制作用。常用的诱导剂量0.3mg/kg可使气管插管后心率增快、血压升高。有报道静注依托咪酯0.3mg/kg在气管插管前可使心肌氧耗量减少14%，冠脉血流量增加16%。依托咪酯复合芬太尼应用于冠心病病人的麻醉诱导，一般无血压下降之忧。, 百拇医药(李立环)
(1)心率、收缩压乘积(RPP)：RPP＝心率×动脉收缩压。由于在运动负荷试验时，大部分冠心病病人在RPP>12000时出现心肌缺血的阳性表现，故多年来麻醉中以RPP<12000作为麻醉管理的指标，认为围术期RPP<12000不会发生心肌缺血。但术中由于麻醉和失血等多种因素均可降低血压，在无明显心动过速的情况下，RPP一般均低于术前，超过12000者并不多见，其发生率远远低于心肌缺血。术中由于冠状动脉张力的变化、侧支循环灌注压力的下降、冠脉血流从心内膜向心外膜的重新分布等均可在任何RPP水平发生心肌缺血。临床实践表明，RPP在缺血性心脏病围术期的价值并不可靠。另一方面，血压升高虽增加氧耗，但同时也可增加心肌的血流供应，故对影响心肌氧耗的两个主要因素，心率和血压的变化的意义必须分别考虑。
(2)三联指数(TI)：TI＝心率×动脉收缩压×PCWP。由于LVEDP亦为心肌耗氧量的一个重要因素，所以可把PCWP乘入RPP中，一般认为TI应维持在150000以下。由于RPP在缺血性心脏病围术期估价心肌缺血不可靠，故TI的价值亦值得怀疑。另从以RPP12000、TI150000为标准进行计算，两者之商PCWP的数值为12.5，而PCWP12.5mmHg为正常范围。室壁瘤切除术的病人，由于左室腔缩小，往往需要较高的左室充盈压，PCWP需达14～16mmHg或更高，由此可见，TI也难以反映围术期心肌缺血。
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(3)在RPP的基础上乘以收缩期的时间参数为张力-时间指数(TTI)。
TTI＝心率×主动脉压力曲线中收缩压的面积＝心率×收缩压×左室射血时间
心内膜活力比(EVR)：为心肌氧供、耗之比。EVR＝DPTI/TTI
DPTI＝舒张压-时间指数，TTI＝张力-时间指数
EVR可从动脉压力曲线中收缩压下面的面积及舒张压下面的面积求得，也可从公式EVR＝(DP-PCWP)×TD/SP×TS中计算。
DP＝平均动脉舒张压 SP＝平均动脉收缩压 TD＝舒张时间
TS＝收缩时间
正常EVR应≥1.0；如EVR<0.7，则可能出现内膜下缺血。
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由于TTI和EVR非一般临床监测能够计算，故常用的参数为RPP和TI。虽然这两个参数在麻醉中难以反映心肌缺血，但有些学者观察到，在相同的RPP时，心率的负荷较压力的负荷有意义，有无ST段改变的差别主要在心率。因此围术期维持稳定的心率，防治心率增快，对避免加重心肌缺血极为重要。
(三)麻醉药物的选择
缺血性心脏病麻醉药物的选择应以维持心肌氧的供耗平衡为原则，努力避免心率增快和血压下降，并可扩张冠状动脉，无冠脉窃血作用。因此，应详尽了解各种麻醉药物对心血管系统的影响。
1、安定 安定可扩张冠状动脉，降低LVEDP。大剂量(1～2mg/kg)可降低心率、心肌收缩力、心肌氧耗量及周围血管阻力而引起血压下降。对冠心病人，用安定0.2～0.5mg/kg，芬太尼10ug/kg进行麻醉诱导，即可降低血压。曾有报道，冠心病病人静注安定5～8mg可使左室舒张压下降26%，冠脉血流量降低8%，心肌氧耗量下降15%，冠状窦血中无乳酸增加，提示心肌的氧供耗平衡维持良好。但用于安定对周围血管的刺激性很强，可引起栓塞性静脉炎，现已很少用于麻醉诱导。
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2、咪唑安定 咪唑安定对容量血管的扩展作用、对血压的影响及对心肌的抑制作用较安定明显。虽然小剂量咪唑安定可降低MAP，但由于体循环阻力下降，CO可轻度增加。有人观察到，静注咪唑安定0.2mg/kg，冠脉血流量降低24%，心肌氧耗量降低26%，没发现冠状窦血中乳酸增加，ECG亦无缺血改变，说明对心肌的氧供耗平衡无明显影响。
3、硫喷妥钠 硫喷妥钠有剂量相关性负性肌力作用，抑制心肌的收缩力，使静脉床扩张、回心血量减少，故可降低心排血量和血压，并可使心率反射性增快，增加心肌的氧耗量。但硫喷妥钠可降低冠脉血管阻力，增加冠脉血流量。临床上可以小剂量辅助其它药物进行麻醉诱导。
4、依托咪酯 该药对心肌无抑制作用。常用的诱导剂量0.3mg/kg可使气管插管后心率增快、血压升高。有报道静注依托咪酯0.3mg/kg在气管插管前可使心肌氧耗量减少14%，冠脉血流量增加16%。依托咪酯复合芬太尼应用于冠心病病人的麻醉诱导，一般无血压下降之忧。, 百拇医药(李立环)