冠心病外科手术的麻醉(8)
9、肌肉松弛药 虽然绝大多数肌松药均可在CABG手术中应用，但应选用对心血管系统影响小的药物。维库溴胺和哌库溴胺无组织胺释放作用，对心血管系统无影响，应优先考虑。前者为中、短效肌松药，后者为长效肌松药，在安氟醚+芬太尼麻醉下，哌库溴胺0.1～0.12mg/kg的肌松作用可维持2.5～4小时。潘库溴胺有一定的组织胺释放作用，未与芬太尼合用，单独静注潘库溴胺，有时可明显增快心率，使用时应注意。
(四)麻醉前用药及麻醉诱导
冠心病病人术前抗心绞痛药物主要为钙通道阻滞药、β受体阻滞药和硝酸酯。术前能否有效地控制病人的心率，不仅直接影响抗心绞痛治疗的效果，而且对确保病人术晨不发生心绞痛，顺利过渡到麻醉状态至关重要。一般情况下，病人服用的钙通道阻滞药、β受体阻滞药在术前不应停用，并应根据术前心绞痛的性质、心绞痛控制的程度及心率、血压的变化来调整这两类药物的剂量。术前并应投以重量术前药，以消除其紧张情绪并使其充分镇静，力争病人入室时呈嗜睡状态。为使诱导适度以抑制气管插管时的应激反应，又不在气管插管前发生低血压，须在心电图和直接动脉测压的监测下，缓慢，间断地给药。加快输液速度对防治诱导期低血压也很重要。对术前严重心功能不全的病人，麻醉诱导应以芬太尼为主，镇静或安定药的剂量不宜大，以能使病人入睡即可。如适度麻醉降低了病人的代谢，抑制了应激反应，血压轻度下降也是常见现象，同时心率减慢更有助于心肌氧的供需平衡和储备。对诱导期低血压的药物处理，静注微量新福林(0.1～0.2mg/次)可获满意效果。不提倡静注多巴胺来升高血压，因临床上曾有静注多巴胺后心率增快，导致心肌缺血加重，甚至发生室颤的教训。
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(五)麻醉维持
冠心病病人的麻醉维持要求循环稳定，血压和心率不应随着手术刺激的强弱而上下波动。一般而言，术前心功能较好的病人，CPB前只要尿量满意，内环境稳定，无代谢紊乱，SvO2>70%，心率在50bpm左右无需处理。临床实践表明，CPB前控制性心动过缓(心率50bpm左右)、控制性血压偏低(收缩压90～100mmHg左右)的循环状态，对无高血压病史的病人，更有利于心肌氧的供耗平衡和储备。对于心功能较差，需要较高的交感张力来维持心排血量的病人，则须努力避免对心肌的任何抑制，必要时，用正性肌力药来辅助循环。
切皮和纵劈胸骨是术中最强烈的操作步骤，即前应及时加深麻醉。如加深麻醉后仍不凑效，可考虑静注β阻滞药(艾丝洛尔或美托洛尔)或钙通道阻滞药(地尔硫卓、维拉帕咪或尼卡地平)处理。
当术者游离乳内动脉时，CVP和PCWP的数值由于病人体位的变化可明显升高，应注意识别其假象。术中应密切注意血气和电解质的变化，PaCO2应维持在正常范围，避免过度通气。PaCO2过低不但减少冠状动脉血流量，而且可使氧离解曲线左移，并可促发冠状动脉痉挛。
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三、术中须注意的其它问题
(一)心肌保护和脏器灌注
广义的心肌保护系在围术期维持稳定，满意的血流动力学参数、防治冠脉痉挛以使心肌氧的供需维持平衡，避免加重心肌缺血。体外循环中的心肌保护则需外科、麻醉、灌注的密切协作。转流开始后由于多种因素的影响，冠心病人极易室颤，而此时灌注压往往较低(30～40mmHg)。据非系统观察，从CPB开始到阻断升主动脉，短者约15分钟，长者可达35～40分钟(外科探查冠状动脉)。如此长时间的心肌缺血对继后冷晶体停跳液，冷血，温血等各种形式的心肌保护的效果均带来严重影响，甚至可致心内膜下梗塞。体外循环中要避免在阻断升主动脉前发生室颤。应(1)维持较高的灌注压(50-80mmHg)。(2)阻断升主动脉前不过早降温。(3)如转流开始血压明显下降，此时仅靠增加灌流量难以使血压回升，可从人工肺给单纯α受体兴奋药，如新福林1～2mg/次，往往可获得满意效果。如在室颤下探查冠状动脉，则应引空心脏，使灌注压>60mmHg。
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冠心病病人多数年龄较大，常合并高血压及全身动脉硬化，转流中应维持较高的流量(2.4～2.6L/min/m2)和较高的灌注压,，灌注压应接近转前MAP。
(二)停机前后的处理
停机前后的处理是冠心病麻醉处理中最重要的环节之一。欲顺利脱机和停机后维持稳定的血流动力学，须注意以下几点：
1、心脏复跳后即注意预防心跳增快。对缓慢的心跳(30～40bpm)不宜急于处理，往往在钳夹主动脉侧壁，进行主动脉侧壁口吻合期间，心率即可自行增快。
2、主动脉侧壁口吻合期间，应维持满意的灌注压。如灌注压超过术前的MAP值，可用硝酸甘油、尼卡地平、异丙酚等处理，不宜轻易地降低灌流量。如灌注压较低，除增加灌流量外，应适当减少静脉引流量，血压仍不回升，可从人工肺给麻黄素，新福林，阿拉明等提升血压。
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3、主动脉侧壁口吻合毕，冠脉血流开始恢复。如每搏量满意，将会出现良好的动脉压波形，此时可逐渐减少灌流量，缓慢回输血液，在ECG和循环动力学指标满意的情况下缓慢脱机。
(三)正性肌力药
冠心病病人由于心肌缺血，心肌梗塞，室壁瘤等原因，往往存在有不同程度的心功能不全，使得在麻醉处理中顾虑心功能受抑制，常投以正性肌力药来增强心肌收缩力。任何正性肌力药均增加心肌耗氧，从所谓"安全"、"保险"角度，常规或预防性使用正性肌力药，对病人并无益处。90年以前阜外医院CABG术中使用正性肌力药物的比例达90%以上，95年仅约占10%，此后又继续下降。应用正性肌力药的指征为：PCWP>16mmHg，而MAP<70mmHg或收缩压<90mmHg，CI<2.2 L/min/m2，SvO2<65%。正性肌力药可选用多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素等。
(四)血管扩张药、β阻滞药、钙通道阻滞药
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在血管扩张药的使用方面，虽仍有学者在CABG围术期使用硝普钠，但多数学者认为，硝普钠对冠脉血流的窃血作用不利于冠心病病人。硝酸甘油扩张狭窄的冠状动脉及降低心肌氧耗的作用越来越得到人们的认可。硝酸甘油不仅有效地降低肺动脉压和PCWP，增加到一定剂量也可控制体循环压力，其安全性和副作用均远远优于硝普钠。围术期硝酸甘油治疗的指征为：①动脉压超过基础压20%。②PCWP>16mmHg。③PCWP波形上A和V波>18mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上。④ST段改变大于1mm。⑤区域性室壁运动异常。⑥急性左或右室功能失常。⑦冠状动脉痉挛。但应用中必须注意硝酸甘油易发生早期耐受性，而且随着病员年龄的增长，效力也逐渐减弱。
β阻滞药对冠心病病人的有益作用已被充分肯定。超短效、具有选择性β1受体阻滞作用的艾丝洛尔(Esmolol)，即使在心功能中度减弱时也安全有效。美托洛尔(Metprolol)也是选择性β1受体阻滞药，但消除半衰期为3.7h，明显长于艾丝洛尔，使用时须注意蓄积作用。由于β受体阻滞药的负性肌力作用，对于高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量的病员能促发心力衰竭，对严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏，故应在严密的监测下，以高度稀释，小剂量叠加，从深静脉(颈内或锁骨下)途径缓慢给药，一旦心率出现下降趋势即刻停药，如此可避免对心脏明显的抑制作用。
钙通道阻滞药可扩张冠状动脉，防治冠脉痉挛，增加冠脉血流，改善心肌缺血。以地尔硫卓为首选，因其在扩张冠状动脉的同时，不明显抑制心肌收缩力，并可减慢房室传导，使心率下降。静脉给药的常用剂量为1～3ug/Kg/min。, http://www.100md.com(李立环)
(四)麻醉前用药及麻醉诱导
冠心病病人术前抗心绞痛药物主要为钙通道阻滞药、β受体阻滞药和硝酸酯。术前能否有效地控制病人的心率，不仅直接影响抗心绞痛治疗的效果，而且对确保病人术晨不发生心绞痛，顺利过渡到麻醉状态至关重要。一般情况下，病人服用的钙通道阻滞药、β受体阻滞药在术前不应停用，并应根据术前心绞痛的性质、心绞痛控制的程度及心率、血压的变化来调整这两类药物的剂量。术前并应投以重量术前药，以消除其紧张情绪并使其充分镇静，力争病人入室时呈嗜睡状态。为使诱导适度以抑制气管插管时的应激反应，又不在气管插管前发生低血压，须在心电图和直接动脉测压的监测下，缓慢，间断地给药。加快输液速度对防治诱导期低血压也很重要。对术前严重心功能不全的病人，麻醉诱导应以芬太尼为主，镇静或安定药的剂量不宜大，以能使病人入睡即可。如适度麻醉降低了病人的代谢，抑制了应激反应，血压轻度下降也是常见现象，同时心率减慢更有助于心肌氧的供需平衡和储备。对诱导期低血压的药物处理，静注微量新福林(0.1～0.2mg/次)可获满意效果。不提倡静注多巴胺来升高血压，因临床上曾有静注多巴胺后心率增快，导致心肌缺血加重，甚至发生室颤的教训。
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(五)麻醉维持
冠心病病人的麻醉维持要求循环稳定，血压和心率不应随着手术刺激的强弱而上下波动。一般而言，术前心功能较好的病人，CPB前只要尿量满意，内环境稳定，无代谢紊乱，SvO2>70%，心率在50bpm左右无需处理。临床实践表明，CPB前控制性心动过缓(心率50bpm左右)、控制性血压偏低(收缩压90～100mmHg左右)的循环状态，对无高血压病史的病人，更有利于心肌氧的供耗平衡和储备。对于心功能较差，需要较高的交感张力来维持心排血量的病人，则须努力避免对心肌的任何抑制，必要时，用正性肌力药来辅助循环。
切皮和纵劈胸骨是术中最强烈的操作步骤，即前应及时加深麻醉。如加深麻醉后仍不凑效，可考虑静注β阻滞药(艾丝洛尔或美托洛尔)或钙通道阻滞药(地尔硫卓、维拉帕咪或尼卡地平)处理。
当术者游离乳内动脉时，CVP和PCWP的数值由于病人体位的变化可明显升高，应注意识别其假象。术中应密切注意血气和电解质的变化，PaCO2应维持在正常范围，避免过度通气。PaCO2过低不但减少冠状动脉血流量，而且可使氧离解曲线左移，并可促发冠状动脉痉挛。
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三、术中须注意的其它问题
(一)心肌保护和脏器灌注
广义的心肌保护系在围术期维持稳定，满意的血流动力学参数、防治冠脉痉挛以使心肌氧的供需维持平衡，避免加重心肌缺血。体外循环中的心肌保护则需外科、麻醉、灌注的密切协作。转流开始后由于多种因素的影响，冠心病人极易室颤，而此时灌注压往往较低(30～40mmHg)。据非系统观察，从CPB开始到阻断升主动脉，短者约15分钟，长者可达35～40分钟(外科探查冠状动脉)。如此长时间的心肌缺血对继后冷晶体停跳液，冷血，温血等各种形式的心肌保护的效果均带来严重影响，甚至可致心内膜下梗塞。体外循环中要避免在阻断升主动脉前发生室颤。应(1)维持较高的灌注压(50-80mmHg)。(2)阻断升主动脉前不过早降温。(3)如转流开始血压明显下降，此时仅靠增加灌流量难以使血压回升，可从人工肺给单纯α受体兴奋药，如新福林1～2mg/次，往往可获得满意效果。如在室颤下探查冠状动脉，则应引空心脏，使灌注压>60mmHg。
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冠心病病人多数年龄较大，常合并高血压及全身动脉硬化，转流中应维持较高的流量(2.4～2.6L/min/m2)和较高的灌注压,，灌注压应接近转前MAP。
(二)停机前后的处理
停机前后的处理是冠心病麻醉处理中最重要的环节之一。欲顺利脱机和停机后维持稳定的血流动力学，须注意以下几点：
1、心脏复跳后即注意预防心跳增快。对缓慢的心跳(30～40bpm)不宜急于处理，往往在钳夹主动脉侧壁，进行主动脉侧壁口吻合期间，心率即可自行增快。
2、主动脉侧壁口吻合期间，应维持满意的灌注压。如灌注压超过术前的MAP值，可用硝酸甘油、尼卡地平、异丙酚等处理，不宜轻易地降低灌流量。如灌注压较低，除增加灌流量外，应适当减少静脉引流量，血压仍不回升，可从人工肺给麻黄素，新福林，阿拉明等提升血压。
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3、主动脉侧壁口吻合毕，冠脉血流开始恢复。如每搏量满意，将会出现良好的动脉压波形，此时可逐渐减少灌流量，缓慢回输血液，在ECG和循环动力学指标满意的情况下缓慢脱机。
(三)正性肌力药
冠心病病人由于心肌缺血，心肌梗塞，室壁瘤等原因，往往存在有不同程度的心功能不全，使得在麻醉处理中顾虑心功能受抑制，常投以正性肌力药来增强心肌收缩力。任何正性肌力药均增加心肌耗氧，从所谓"安全"、"保险"角度，常规或预防性使用正性肌力药，对病人并无益处。90年以前阜外医院CABG术中使用正性肌力药物的比例达90%以上，95年仅约占10%，此后又继续下降。应用正性肌力药的指征为：PCWP>16mmHg，而MAP<70mmHg或收缩压<90mmHg，CI<2.2 L/min/m2，SvO2<65%。正性肌力药可选用多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素等。
(四)血管扩张药、β阻滞药、钙通道阻滞药
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在血管扩张药的使用方面，虽仍有学者在CABG围术期使用硝普钠，但多数学者认为，硝普钠对冠脉血流的窃血作用不利于冠心病病人。硝酸甘油扩张狭窄的冠状动脉及降低心肌氧耗的作用越来越得到人们的认可。硝酸甘油不仅有效地降低肺动脉压和PCWP，增加到一定剂量也可控制体循环压力，其安全性和副作用均远远优于硝普钠。围术期硝酸甘油治疗的指征为：①动脉压超过基础压20%。②PCWP>16mmHg。③PCWP波形上A和V波>18mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上。④ST段改变大于1mm。⑤区域性室壁运动异常。⑥急性左或右室功能失常。⑦冠状动脉痉挛。但应用中必须注意硝酸甘油易发生早期耐受性，而且随着病员年龄的增长，效力也逐渐减弱。
β阻滞药对冠心病病人的有益作用已被充分肯定。超短效、具有选择性β1受体阻滞作用的艾丝洛尔(Esmolol)，即使在心功能中度减弱时也安全有效。美托洛尔(Metprolol)也是选择性β1受体阻滞药，但消除半衰期为3.7h，明显长于艾丝洛尔，使用时须注意蓄积作用。由于β受体阻滞药的负性肌力作用，对于高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量的病员能促发心力衰竭，对严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏，故应在严密的监测下，以高度稀释，小剂量叠加，从深静脉(颈内或锁骨下)途径缓慢给药，一旦心率出现下降趋势即刻停药，如此可避免对心脏明显的抑制作用。
钙通道阻滞药可扩张冠状动脉，防治冠脉痉挛，增加冠脉血流，改善心肌缺血。以地尔硫卓为首选，因其在扩张冠状动脉的同时，不明显抑制心肌收缩力，并可减慢房室传导，使心率下降。静脉给药的常用剂量为1～3ug/Kg/min。, http://www.100md.com(李立环)