主动脉疾病(3)
第三节 主动脉瘤
主动脉瘤不是一种单一的病变，而是各种因素作用于主动脉管壁使主动脉壁的结构发生改变，或局部变的薄弱、或硬化、或破裂，在动脉压力的作用下逐渐扩张，形成动脉瘤。
一、分类：
病因分类：
1.梅毒性主动脉瘤，少见。
2.动脉硬化性主动脉瘤，最多。
3.创伤性动脉瘤(挤压或利器伤)。
4、细菌性或霉菌性动脉瘤,如白塞氏病。
5、先天性主动脉瘤。
病理分类：
, 百拇医药
1.真性动脉瘤，全层瘤变扩大。
2.假性动脉瘤，瘤壁无全层结构，仅有内膜面敷盖的结缔组织，可以由感染、外伤等引起。
3.夹层动脉瘤，由于内膜创伤、中层坏死、血肿，致使管壁结构失常，层间解离，血流进入冲击而成。DeBaKey 将其分为III型: I型为胸、腹主动脉全程，II型为升主动脉，III型A为横膈以上降主动脉，III型B为胸部降主动脉直达腹主动脉及髂动脉。
部位分类：
1、根部瘤，自主动脉瓣环口至冠脉开口上2cm。
2、升部瘤。
3、弓部瘤: 累计部分或全部头、臂动脉及其开口。
4、降部瘤: 自左锁骨下动脉至膈肌上。
, 百拇医药
5、胸、腹部主动脉瘤: 位于膈肌附近，包括腹腔脏器动脉开口部位。
6、腹主动脉瘤: 双肾动脉开口以远部份至髂动脉分叉处。
二、病理生理：
动脉瘤的主要病理改变是动脉壁中层弹力纤维变性、断裂或坏死，导致局部脆弱。由于主动脉内高压血流的冲击，使动脉局部向外膨出扩大，形成动脉瘤。病变多为局限性梭型改变，主动脉根部瘤因主动脉窦及瓣环扩大，引起冠脉开口上移和主动脉瓣关闭不全，后者导致左心容量增加及左室腔扩大和心肌肥厚。老年患者由于长年高血压和动脉硬化，较多合并有高血压性心脏病或冠状动脉硬化性心脏病及脑、肾血管病变。动脉硬化性动脉瘤外形多不规则，瘤壁厚，可有钙化，腔内多有血栓。有时栓子脱落并发动脉栓塞，先天性动脉瘤外形规则，管壁薄，很少有钙化、血栓。感染性和外伤性动脉瘤周围组织粘连紧密，无完整瘤壁，腔内多有大量血栓。 所有的主动脉瘤均有增大的必然趋势， 当瘤体逐渐扩大, 压迫周围组织器官时会产生持续性疼痛，或引起受压器官功能失常。瘤体继续扩大，可在瘤壁薄弱部位穿破, 发生大出血而死亡。
, 百拇医药
三、临床表现和诊断、鉴别诊断
胸主动脉瘤以中老年人为多，腹主动脉瘤多见于高龄男性。动脉硬化性动脉瘤多在50岁以上发病，感染性和外伤性动脉瘤多发生在青壮年，而先天性动脉瘤多于20～30岁被确诊。在病程早期多无症状。常在查体时发现, 或病人发现腹部有包块，当瘤体增大到一定程度时出现疼痛和压迫症状，可有血栓脱落造成的栓塞表现。
疼痛多为持续性钝痛，很少有剧烈疼痛，升、弓部动脉瘤的疼痛部位多位于前胸部，降主动脉瘤的疼痛部位多在臂部肩胛网区。腹主动脉瘤疼痛可向腰背部放射，剧烈腹痛多提示动脉瘤有破裂趋势或已破裂。
压迫症状因瘤体部位而异，弓部压迫气管、支气管，使管腔变窄或管壁塌陷, 出现咳嗽，呼吸困难，压迫交感神经出现Horner综合征，弓部瘤压迫喉返神经出现声嘶、压迫食道出现吞咽困难，压迫上腔静脉导致回流受阻，腹部瘤压迫肠道会有不全肠梗阻，破入肠道会出现消化道大出血，破入腹膜后或腹腔出现失血性休克。
, 百拇医药
累及主动脉瓣环的根部瘤，形成主动脉瓣关闭不全者，可有冠状动脉供血不足的胸闷、胸痛, 及劳累后心慌气短及心力衰竭症状就诊。
体检时，早期都无异常，巨大升主动脉瘤可有前胸上部扣诊浊音区扩大，合并主动脉瓣关闭不全, 可闻及舒张期杂音，动脉搏动增强，周围血管征阳性，左心室扩大，静脉回流受阻出现颈静脉怒张或浮肿; 喉返神经受压出现声音嘶哑; 弓部动脉瘤可有气管受压移位; 胸骨上窝可扪及搏动性包块, 降主动脉瘤可于背部听到血管杂音. 腹主动脉瘤可在腹部扪及搏动性包块，大小不等，多无压痛，有时有震颤伴血管杂音, 少数病例下肢动脉搏动减弱或消失。
特殊检查：
1.X平片： ①主动脉呈梭形或囊状扩张，瘤体与主动脉相连关系清楚。 ②不同部位的瘤体可以压迫或侵蚀周围的器官，如胸骨或脊椎受压侵蚀， 气管、支气管及食道移位，管壁变窄等。③记波片或透视下可见扩张性搏动。④若有主动脉瓣关闭不全, 可有左室增大等相应异常改变。⑤纵隔影增宽或形成局限性肿块与主动脉某部相连不能分开为假性动脉瘤。
, 百拇医药
2.血管造影：诊断困难的病例可行胸主动脉造影检查，显示主动脉腔某部成梭形或瘤样扩张。假性动脉瘤多为囊状，常见一"瘤口"与主动脉相连。
3.UFCT和MRI有助于本病的诊断。
4.超声心动图：可见瘤体部位主动脉经明显增宽，壁薄厚不均，回声强弱不等，瘤体处主动脉运动减弱以至消失。根据瘤体纵断面或横断面之上下追踪检查, 可见瘤体形状。TEE 能清晰完整地显示胸主动脉各段，可以准确地观察部位、大小，血栓、粥样硬化斑块及夹层内膜片, 与血管造影相比，不仅能区分血管壁与粥样硬化斑块，还能提示斑块是否活动，有没有脱落的可能。
鉴别诊断：
1、纵隔肿瘤：根据常规采用X线检查所显示肿瘤的位置，形态、密度及有无波动等影像加以分析，可以作出鉴别诊断。如系恶性肿瘤，则纵隔压迫症状明显，且可发现颈部、肺部转移灶。如系中心型肺癌，则可有咳血，平片阴影为分叶团块状, 边缘不光滑或毛刺样，断层见气管受压、肺不张等。痰内可查出癌细胞，不难区别。疑难病例，可经动脉造影、MRI检查加以确诊。
, http://www.100md.com
2.主动脉缩窄: 有些病例在缩窄部位近、远端可出现瘤样扩张，可由上肢高血压, 下肢低血压加以鉴别，如无法鉴别，也无碍于手术治疗。
3.腹膜后肿瘤：位于腹膜后的肿物，可将主动脉向前推移，在体表可摸到浅在波动的腹主动脉，易于混淆。此外，有些肿瘤血管丰富、亦可闻及血管杂音，可误诊。但经超声探查主动脉形态可加以鉴别。
四、治疗方法和原则、注意事项：
动脉瘤无论发生在主动脉的任何部位，一经确定，均应手术治疗。但如病人同时存在其它合并病症，则最好经一段时间的药物治疗，待机体机能达最理想时手术，可减少手术的风险。如果病人情况危急, 则应权衡利弊，紧急手术。, 百拇医药(吴学仁)
主动脉瘤不是一种单一的病变，而是各种因素作用于主动脉管壁使主动脉壁的结构发生改变，或局部变的薄弱、或硬化、或破裂，在动脉压力的作用下逐渐扩张，形成动脉瘤。
一、分类：
病因分类：
1.梅毒性主动脉瘤，少见。
2.动脉硬化性主动脉瘤，最多。
3.创伤性动脉瘤(挤压或利器伤)。
4、细菌性或霉菌性动脉瘤,如白塞氏病。
5、先天性主动脉瘤。
病理分类：
, 百拇医药
1.真性动脉瘤，全层瘤变扩大。
2.假性动脉瘤，瘤壁无全层结构，仅有内膜面敷盖的结缔组织，可以由感染、外伤等引起。
3.夹层动脉瘤，由于内膜创伤、中层坏死、血肿，致使管壁结构失常，层间解离，血流进入冲击而成。DeBaKey 将其分为III型: I型为胸、腹主动脉全程，II型为升主动脉，III型A为横膈以上降主动脉，III型B为胸部降主动脉直达腹主动脉及髂动脉。
部位分类：
1、根部瘤，自主动脉瓣环口至冠脉开口上2cm。
2、升部瘤。
3、弓部瘤: 累计部分或全部头、臂动脉及其开口。
4、降部瘤: 自左锁骨下动脉至膈肌上。
, 百拇医药
5、胸、腹部主动脉瘤: 位于膈肌附近，包括腹腔脏器动脉开口部位。
6、腹主动脉瘤: 双肾动脉开口以远部份至髂动脉分叉处。
二、病理生理：
动脉瘤的主要病理改变是动脉壁中层弹力纤维变性、断裂或坏死，导致局部脆弱。由于主动脉内高压血流的冲击，使动脉局部向外膨出扩大，形成动脉瘤。病变多为局限性梭型改变，主动脉根部瘤因主动脉窦及瓣环扩大，引起冠脉开口上移和主动脉瓣关闭不全，后者导致左心容量增加及左室腔扩大和心肌肥厚。老年患者由于长年高血压和动脉硬化，较多合并有高血压性心脏病或冠状动脉硬化性心脏病及脑、肾血管病变。动脉硬化性动脉瘤外形多不规则，瘤壁厚，可有钙化，腔内多有血栓。有时栓子脱落并发动脉栓塞，先天性动脉瘤外形规则，管壁薄，很少有钙化、血栓。感染性和外伤性动脉瘤周围组织粘连紧密，无完整瘤壁，腔内多有大量血栓。 所有的主动脉瘤均有增大的必然趋势， 当瘤体逐渐扩大, 压迫周围组织器官时会产生持续性疼痛，或引起受压器官功能失常。瘤体继续扩大，可在瘤壁薄弱部位穿破, 发生大出血而死亡。
, 百拇医药
三、临床表现和诊断、鉴别诊断
胸主动脉瘤以中老年人为多，腹主动脉瘤多见于高龄男性。动脉硬化性动脉瘤多在50岁以上发病，感染性和外伤性动脉瘤多发生在青壮年，而先天性动脉瘤多于20～30岁被确诊。在病程早期多无症状。常在查体时发现, 或病人发现腹部有包块，当瘤体增大到一定程度时出现疼痛和压迫症状，可有血栓脱落造成的栓塞表现。
疼痛多为持续性钝痛，很少有剧烈疼痛，升、弓部动脉瘤的疼痛部位多位于前胸部，降主动脉瘤的疼痛部位多在臂部肩胛网区。腹主动脉瘤疼痛可向腰背部放射，剧烈腹痛多提示动脉瘤有破裂趋势或已破裂。
压迫症状因瘤体部位而异，弓部压迫气管、支气管，使管腔变窄或管壁塌陷, 出现咳嗽，呼吸困难，压迫交感神经出现Horner综合征，弓部瘤压迫喉返神经出现声嘶、压迫食道出现吞咽困难，压迫上腔静脉导致回流受阻，腹部瘤压迫肠道会有不全肠梗阻，破入肠道会出现消化道大出血，破入腹膜后或腹腔出现失血性休克。
, 百拇医药
累及主动脉瓣环的根部瘤，形成主动脉瓣关闭不全者，可有冠状动脉供血不足的胸闷、胸痛, 及劳累后心慌气短及心力衰竭症状就诊。
体检时，早期都无异常，巨大升主动脉瘤可有前胸上部扣诊浊音区扩大，合并主动脉瓣关闭不全, 可闻及舒张期杂音，动脉搏动增强，周围血管征阳性，左心室扩大，静脉回流受阻出现颈静脉怒张或浮肿; 喉返神经受压出现声音嘶哑; 弓部动脉瘤可有气管受压移位; 胸骨上窝可扪及搏动性包块, 降主动脉瘤可于背部听到血管杂音. 腹主动脉瘤可在腹部扪及搏动性包块，大小不等，多无压痛，有时有震颤伴血管杂音, 少数病例下肢动脉搏动减弱或消失。
特殊检查：
1.X平片： ①主动脉呈梭形或囊状扩张，瘤体与主动脉相连关系清楚。 ②不同部位的瘤体可以压迫或侵蚀周围的器官，如胸骨或脊椎受压侵蚀， 气管、支气管及食道移位，管壁变窄等。③记波片或透视下可见扩张性搏动。④若有主动脉瓣关闭不全, 可有左室增大等相应异常改变。⑤纵隔影增宽或形成局限性肿块与主动脉某部相连不能分开为假性动脉瘤。
, 百拇医药
2.血管造影：诊断困难的病例可行胸主动脉造影检查，显示主动脉腔某部成梭形或瘤样扩张。假性动脉瘤多为囊状，常见一"瘤口"与主动脉相连。
3.UFCT和MRI有助于本病的诊断。
4.超声心动图：可见瘤体部位主动脉经明显增宽，壁薄厚不均，回声强弱不等，瘤体处主动脉运动减弱以至消失。根据瘤体纵断面或横断面之上下追踪检查, 可见瘤体形状。TEE 能清晰完整地显示胸主动脉各段，可以准确地观察部位、大小，血栓、粥样硬化斑块及夹层内膜片, 与血管造影相比，不仅能区分血管壁与粥样硬化斑块，还能提示斑块是否活动，有没有脱落的可能。
鉴别诊断：
1、纵隔肿瘤：根据常规采用X线检查所显示肿瘤的位置，形态、密度及有无波动等影像加以分析，可以作出鉴别诊断。如系恶性肿瘤，则纵隔压迫症状明显，且可发现颈部、肺部转移灶。如系中心型肺癌，则可有咳血，平片阴影为分叶团块状, 边缘不光滑或毛刺样，断层见气管受压、肺不张等。痰内可查出癌细胞，不难区别。疑难病例，可经动脉造影、MRI检查加以确诊。
, http://www.100md.com
2.主动脉缩窄: 有些病例在缩窄部位近、远端可出现瘤样扩张，可由上肢高血压, 下肢低血压加以鉴别，如无法鉴别，也无碍于手术治疗。
3.腹膜后肿瘤：位于腹膜后的肿物，可将主动脉向前推移，在体表可摸到浅在波动的腹主动脉，易于混淆。此外，有些肿瘤血管丰富、亦可闻及血管杂音，可误诊。但经超声探查主动脉形态可加以鉴别。
四、治疗方法和原则、注意事项：
动脉瘤无论发生在主动脉的任何部位，一经确定，均应手术治疗。但如病人同时存在其它合并病症，则最好经一段时间的药物治疗，待机体机能达最理想时手术，可减少手术的风险。如果病人情况危急, 则应权衡利弊，紧急手术。, 百拇医药(吴学仁)