微创心外科及麻醉(2)
②调整前用后、负荷
心脏前、后负荷维持在正常范围的高水平有助于控制心率。若心脏前、后负荷下降可刺压力感受器，使心率加快。
③适当的麻醉深度
适当和麻醉深度是心脏手术麻醉的基础,是对抗外科伤害性刺激,实施诱导性心动过缓的前提.选择麻醉药时应避免使用于微创手术.目前我们用小量如芬太尼(15ug/kg),再合用吸入麻醉药或异丙酚.吸入麻醉药有多种,它们对循环的作用不同.我们的经验是安氟醚和七氟醚优于异氟醚和地氟醚。
④交感张力
在上述处理不理想,可使用中效或短效B1---受体阻断剂,如艾司洛尔,每次可静注10-20mg,每5分钟追加,一次最大剂量最好不超过50mg;美托洛尔,每次1-2mg,每10分钟可追加一次,最大剂量超过5mg.
, http://www.100md.com
⑤副交感张力
经上述处理心率仍然较快,可酌情使用小剂量的M一受体兴奋剂如新的明,每次0.1mg ,每5分钟科追加一次,最大剂量不超过0.3mg。
必要时可应用具有负性频率作用的钙通道阻滞剂。总之，应采取综合手段实施诱导性心动过缓。
(三)、通气管理
1、单肺通气
VACAB需通过一侧的胸腔来完成手术[32]。为了使外科医师有一个相对清楚和安静和术野，准确迅速地完成手术，需要进行单肺通气。麻醉诱导插入双腔气管插管[33]，术中让手术侧的肺塌陷，对侧肺行单肺通气，保证病人气体交换。
2、双腔管的选择
目前有三种双腔管：左侧支气管堵塞双腔插管和Univent插管。他们各有其优缺点，麻醉医师可根据自已的掌握情况，选择不同插管。由于这类手术不累及支气管，为尽量减少插管对右上肺通气阻塞的可能性，无论实施那一侧的单肺通气，都可以选择左侧双腔气管插管。
, 百拇医药
(四)、心肌保护
1、Port-access技术的CPB与常规心脏手术不同，因此心肌保护也有差异[23]。第一：主动脉内球囊阻断灌注法：应用物制主动脉插管，在主动脉内用球囊阻断升主动脉，将心脏停跳液泵入主动脉瓣反流或/和严重的冠状动脉阻塞患者；第一：经颈内一会儿脉阻塞患者[34，35]；第三种是升主动脉根部切开灌注：适用于主动脉瓣关闭不全且不能放置冠状静脉窦插管患者[]。
2、心肌缺血预处理(Ischemic Precondition,PC)
PC是指心肌组织经历或多次短暂缺血(或者氧)后，对较长时间的再缺血产生耐受的现象表现为：第一，病理学上：多次短暂阻断后长时间阻断，心肌并无累积性损缺，其梗塞面积反而明显小于单纯长时间缺血者；心电图表现第二次阻断所致的改变明显轻于第一次；第二，临床上做PTCA时发现，反复的气充气可使心肌对向缺血的耐受性明显增强，表现为心绞痛减轻，ECG改善，甚至无ECG改变；第三，生化学上，CABG 术中对患者施行预处理，测定心肌ATP含量显著高于对照组。
, http://www.100md.com
OPCAB需要使用本技术[]，特别是要在阻断支配重要心肌区域而阻塞面积<90%的冠状动脉时更应考虑使用本技术。在做向缺血预处理时必须严密监测心肌缺血。
(五)、术中监测
微创心脏手术的监测除了常规心电图、血压、脉搏血汗氧饱和度等监测外应强调一下监测：
1、温度监测：其主要目的是：第一，保证术后早期拔管条件：低温不仅本身有麻醉药的代谢减慢，延长患者苏醒时间，所以，手术结束时病人的体温就在正常范围。第二，减少出血：凝血的全过程为一系列的酶促反应，长期的生物进化使这些酶在正常体温时有最好的凝血效果，术中有效地保温是减少术后出血的有效措施。
非体外循环手术的全程和体外循环手术停机后进行温度监测并积地用变温 积极保温极为重要。
2、经食道超声 (Transesophageal Echocardiography,TEE)
微创心外科中TEE主要有下列用途：
①、逆灌注管的放置
施行微创心外科时麻醉医师可经颈内静脉穿刺，在TEE的指导下经颈内静脉将逆灌注管的头端放入冠状静脉窦，以建立逆行灌注心肌的通路[34，35]
②、主动脉内阻断灌注管的放置[37]
外科医师行股动脉插管，逆行放入带有套囊的动脉灌注管，在TEE的引导下将套囊放到升主动脉处，在体外循环中充盈套囊可完成主动脉内阻断，同时确保阻断后不影响脑的血液供应。, 百拇医药(王伟鹏)
心脏前、后负荷维持在正常范围的高水平有助于控制心率。若心脏前、后负荷下降可刺压力感受器，使心率加快。
③适当的麻醉深度
适当和麻醉深度是心脏手术麻醉的基础,是对抗外科伤害性刺激,实施诱导性心动过缓的前提.选择麻醉药时应避免使用于微创手术.目前我们用小量如芬太尼(15ug/kg),再合用吸入麻醉药或异丙酚.吸入麻醉药有多种,它们对循环的作用不同.我们的经验是安氟醚和七氟醚优于异氟醚和地氟醚。
④交感张力
在上述处理不理想,可使用中效或短效B1---受体阻断剂,如艾司洛尔,每次可静注10-20mg,每5分钟追加,一次最大剂量最好不超过50mg;美托洛尔,每次1-2mg,每10分钟可追加一次,最大剂量超过5mg.
, http://www.100md.com
⑤副交感张力
经上述处理心率仍然较快,可酌情使用小剂量的M一受体兴奋剂如新的明,每次0.1mg ,每5分钟科追加一次,最大剂量不超过0.3mg。
必要时可应用具有负性频率作用的钙通道阻滞剂。总之，应采取综合手段实施诱导性心动过缓。
(三)、通气管理
1、单肺通气
VACAB需通过一侧的胸腔来完成手术[32]。为了使外科医师有一个相对清楚和安静和术野，准确迅速地完成手术，需要进行单肺通气。麻醉诱导插入双腔气管插管[33]，术中让手术侧的肺塌陷，对侧肺行单肺通气，保证病人气体交换。
2、双腔管的选择
目前有三种双腔管：左侧支气管堵塞双腔插管和Univent插管。他们各有其优缺点，麻醉医师可根据自已的掌握情况，选择不同插管。由于这类手术不累及支气管，为尽量减少插管对右上肺通气阻塞的可能性，无论实施那一侧的单肺通气，都可以选择左侧双腔气管插管。
, 百拇医药
(四)、心肌保护
1、Port-access技术的CPB与常规心脏手术不同，因此心肌保护也有差异[23]。第一：主动脉内球囊阻断灌注法：应用物制主动脉插管，在主动脉内用球囊阻断升主动脉，将心脏停跳液泵入主动脉瓣反流或/和严重的冠状动脉阻塞患者；第一：经颈内一会儿脉阻塞患者[34，35]；第三种是升主动脉根部切开灌注：适用于主动脉瓣关闭不全且不能放置冠状静脉窦插管患者[]。
2、心肌缺血预处理(Ischemic Precondition,PC)
PC是指心肌组织经历或多次短暂缺血(或者氧)后，对较长时间的再缺血产生耐受的现象表现为：第一，病理学上：多次短暂阻断后长时间阻断，心肌并无累积性损缺，其梗塞面积反而明显小于单纯长时间缺血者；心电图表现第二次阻断所致的改变明显轻于第一次；第二，临床上做PTCA时发现，反复的气充气可使心肌对向缺血的耐受性明显增强，表现为心绞痛减轻，ECG改善，甚至无ECG改变；第三，生化学上，CABG 术中对患者施行预处理，测定心肌ATP含量显著高于对照组。
, http://www.100md.com
OPCAB需要使用本技术[]，特别是要在阻断支配重要心肌区域而阻塞面积<90%的冠状动脉时更应考虑使用本技术。在做向缺血预处理时必须严密监测心肌缺血。
(五)、术中监测
微创心脏手术的监测除了常规心电图、血压、脉搏血汗氧饱和度等监测外应强调一下监测：
1、温度监测：其主要目的是：第一，保证术后早期拔管条件：低温不仅本身有麻醉药的代谢减慢，延长患者苏醒时间，所以，手术结束时病人的体温就在正常范围。第二，减少出血：凝血的全过程为一系列的酶促反应，长期的生物进化使这些酶在正常体温时有最好的凝血效果，术中有效地保温是减少术后出血的有效措施。
非体外循环手术的全程和体外循环手术停机后进行温度监测并积地用变温 积极保温极为重要。
2、经食道超声 (Transesophageal Echocardiography,TEE)
微创心外科中TEE主要有下列用途：
①、逆灌注管的放置
施行微创心外科时麻醉医师可经颈内静脉穿刺，在TEE的指导下经颈内静脉将逆灌注管的头端放入冠状静脉窦，以建立逆行灌注心肌的通路[34，35]
②、主动脉内阻断灌注管的放置[37]
外科医师行股动脉插管，逆行放入带有套囊的动脉灌注管，在TEE的引导下将套囊放到升主动脉处，在体外循环中充盈套囊可完成主动脉内阻断，同时确保阻断后不影响脑的血液供应。, 百拇医药(王伟鹏)