高血压病人术前准备(1)
高血压是威胁中老年人健康的主要疾病之一。随着社会经济的不断发展，社会老龄化现象日趋明显，高血压的发病率也在不断升高，并已成为一全球性的问题。与之相应的是，合并高血压的手术患者数量不断增加，高血压合并靶器官损伤患者的数量也不断增加，导致麻醉危险性也明显增加。此外，由于治疗高血压的药物种类繁多，患者大多同时接受两三类药物治疗，且多数患者治疗不规则，用药时断时续，而所有抗高血压药物均与麻醉药物有或多或少的药物相互作用，其中最主要的是循环抑制作用，因而给麻醉医师带来新的挑战。近年来，虽然麻醉学在监测、药物、气管内插管用具等方面的进步已使高血压患者的麻醉风险大为减少，临床上也不再硬性规定收缩压超过24.0kPa(180mmHg)，舒张压超过 14.6kPa(110mmHg)即必须暂停手术，但高血压患者的麻醉风险依然存在，高血压患者麻醉中、后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功能衰竭等严重并发症甚至导致患者死亡的事件仍时有发生。因此，为保证高血压患者的围手术期安全，有必要对高血压患者的麻醉进行重点讨论。
一、高血压患者术前评估
, 百拇医药
麻醉医师在术前访视时，发现患者有高血压史，且自行服药控制，但用药不规则，术前因紧张、焦虑，致使血压明显高于正常。此时应如何处理？很多麻醉医师根据有关教科书认为，患者未经全面的术前检查和评估，对有关脏器累及程度缺乏了解，血压又未能很好控制，必须延期手术；而外科医师则认为患者入院时血压不高，一般状况尚可，且已做好手术前准备如服用碘剂(甲亢手术)，清洁灌肠(肠胃道手术)坚持按期手术。一方面对于风险并不大的患者，机械照搬教条，强行延期手术，则既损害了患者利益(患者需延长住院天数，增加医疗费用，同时忍受更多天的手术前焦虑)，又影响了麻醉者与手术者之间的合作氛围。另一方面如果不考虑患者的危险因素，一味迁就外科医师的要求，也是对患者和麻醉者本人不负责任的态度。
高血压病人的麻醉危险性主要与重要脏器损害有关。一般来说，第一期高血压病人的麻醉危险性与一般病人无异，第二期高血压病人有一定的麻醉危险性，而第三期高血压病人则有较大的麻醉危险性，其危险程度与脏器受损程度直接相关。文献报道，第一期高血压病人手术中和手术后经过平顺，第二期高血压未经治疗的病人，手术中发生严重低血压、心衰、脑血管意外等重要并发症者占14.2%，而第三期高血压未经治疗者则占30%。对于高血压病人，充分做好麻醉前准备和加强麻醉管理，可以显著减少其麻醉危险性。对普通高血压患者而言，应综合考虑以下因素：
, 百拇医药
1.手术部位和种类及评估手术时间对手术前高血压病情相同的患者，显然行脑、胸腹腔大手术的风险要远大于行四肢，体表小手术的风险。
2.高血压程度舒张压<13.3kPa(100mmHg)的轻度高血压，麻醉危险性与一般病人相仿；舒张压13.3～15.3kPa(100～115mmHg)的中度高血压，有一定的麻醉危险性；舒张压持续在15.3kPa(115mmH)以上的严重高血压，麻醉危险性较大，术中和术后有可能发生心、脑、肾并发症。
3.高血压病期和进展情况高血压病期愈长，重要脏器愈易受累，麻醉危险性愈大；高血压病期虽短，但进展迅速者，即所谓急进型高血压，早期就可发现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。如稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死的风险就远小于不稳定型心绞痛和近期心肌梗死者。
4.鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态对于经解释或使用镇静、安定类药后血压即可恢复正常者，则危险较小。
, 百拇医药
5.麻醉者的技术水平与相应的设备条件麻醉者是否具有处理高血压患者的临床经验是衡量麻醉和手术风险的主要因素。麻醉者如经多年训练，能熟练处理高血压及其相关的心脏等并发症，从事过心血管手术的麻醉，则高血压患者的术前血压条件可以放宽、反之应从严。此外，如有多功能的现代监测设备，麻醉医师能施行动脉穿刺测压及创伤性血流动力学监测，也可放宽高血压患者的手术条件。
6.权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性如原发疾病为危及生命的紧急状态，则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍。反之如手术并非紧急，而血压严重高于正常，出现所谓"高血压危象"，则应先行控制血压，然后再决定是否手术。对于高血压病人，手术前首先应通过全面检查明确是原发性高血压，还是继发性高血压，特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。文献上曾有报告，未诊断出的嗜铬细胞瘤病人在全麻下作简单的脓肿切开术，术中发生高血压危象而致死，在麻醉药物、方法、设备、监测条件以及处理高血压的药物均有重大进展的今天，不宜再根据血压高低来决定手术是否应立即施行还是延期施行。具有一定的理论水平和临床经验的麻醉医师，应能妥善控制患者血压并保证患者平稳渡过手术。, 百拇医药(王祥瑞)
一、高血压患者术前评估
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麻醉医师在术前访视时，发现患者有高血压史，且自行服药控制，但用药不规则，术前因紧张、焦虑，致使血压明显高于正常。此时应如何处理？很多麻醉医师根据有关教科书认为，患者未经全面的术前检查和评估，对有关脏器累及程度缺乏了解，血压又未能很好控制，必须延期手术；而外科医师则认为患者入院时血压不高，一般状况尚可，且已做好手术前准备如服用碘剂(甲亢手术)，清洁灌肠(肠胃道手术)坚持按期手术。一方面对于风险并不大的患者，机械照搬教条，强行延期手术，则既损害了患者利益(患者需延长住院天数，增加医疗费用，同时忍受更多天的手术前焦虑)，又影响了麻醉者与手术者之间的合作氛围。另一方面如果不考虑患者的危险因素，一味迁就外科医师的要求，也是对患者和麻醉者本人不负责任的态度。
高血压病人的麻醉危险性主要与重要脏器损害有关。一般来说，第一期高血压病人的麻醉危险性与一般病人无异，第二期高血压病人有一定的麻醉危险性，而第三期高血压病人则有较大的麻醉危险性，其危险程度与脏器受损程度直接相关。文献报道，第一期高血压病人手术中和手术后经过平顺，第二期高血压未经治疗的病人，手术中发生严重低血压、心衰、脑血管意外等重要并发症者占14.2%，而第三期高血压未经治疗者则占30%。对于高血压病人，充分做好麻醉前准备和加强麻醉管理，可以显著减少其麻醉危险性。对普通高血压患者而言，应综合考虑以下因素：
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1.手术部位和种类及评估手术时间对手术前高血压病情相同的患者，显然行脑、胸腹腔大手术的风险要远大于行四肢，体表小手术的风险。
2.高血压程度舒张压<13.3kPa(100mmHg)的轻度高血压，麻醉危险性与一般病人相仿；舒张压13.3～15.3kPa(100～115mmHg)的中度高血压，有一定的麻醉危险性；舒张压持续在15.3kPa(115mmH)以上的严重高血压，麻醉危险性较大，术中和术后有可能发生心、脑、肾并发症。
3.高血压病期和进展情况高血压病期愈长，重要脏器愈易受累，麻醉危险性愈大；高血压病期虽短，但进展迅速者，即所谓急进型高血压，早期就可发现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。如稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死的风险就远小于不稳定型心绞痛和近期心肌梗死者。
4.鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态对于经解释或使用镇静、安定类药后血压即可恢复正常者，则危险较小。
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5.麻醉者的技术水平与相应的设备条件麻醉者是否具有处理高血压患者的临床经验是衡量麻醉和手术风险的主要因素。麻醉者如经多年训练，能熟练处理高血压及其相关的心脏等并发症，从事过心血管手术的麻醉，则高血压患者的术前血压条件可以放宽、反之应从严。此外，如有多功能的现代监测设备，麻醉医师能施行动脉穿刺测压及创伤性血流动力学监测，也可放宽高血压患者的手术条件。
6.权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性如原发疾病为危及生命的紧急状态，则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍。反之如手术并非紧急，而血压严重高于正常，出现所谓"高血压危象"，则应先行控制血压，然后再决定是否手术。对于高血压病人，手术前首先应通过全面检查明确是原发性高血压，还是继发性高血压，特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。文献上曾有报告，未诊断出的嗜铬细胞瘤病人在全麻下作简单的脓肿切开术，术中发生高血压危象而致死，在麻醉药物、方法、设备、监测条件以及处理高血压的药物均有重大进展的今天，不宜再根据血压高低来决定手术是否应立即施行还是延期施行。具有一定的理论水平和临床经验的麻醉医师，应能妥善控制患者血压并保证患者平稳渡过手术。, 百拇医药(王祥瑞)