高血压病人术前准备(2)
二、高血压患者术前准备
除紧急手术外，择期手术一般应在高血压得到控制后进行，尽可能使舒张压控制在≤13.3kPa(100mmHg)。血压不能只依据1次测定结果而定，而应参考12～24h期间多次测定的结果。关于手术前是否应停用抗高血压药的问题，长期以来一直有争议。早在1956年就有人报告，接受利血平等抗高血压药治疗的病人，在麻醉期间有40%发生严重循环抑制，表现为血压下降和脉搏减慢，因而提出须停药两周再施行麻醉和手术，其根据是利血平可使体内儿茶酚胺贮存耗竭，在停药后7天体内儿茶酚胺含量才恢复正常，长期应用后则恢复时间延长至两周。但后来的研究表明，抗高血压药的应用不是影响麻醉下循环的唯一因素，也不是主要因素，发生低血压的原因主要是由于高血压病人的病理生理变化，即使手术前停用抗高血压药，也不一定能防止低血压，而是主要应该加强麻醉管理。另一方面，实践证明，手术前停用抗高血压药，血压可严重升高，以致有引起心肌梗塞、心力衰竭、脑血管意外等潜在的危险。有鉴于此,目前观点趋于一直使用到手术日晨，即不再强调术前必须停药3d或更长。因为突然停用抗高血压药物所导致的心肌梗死、心力衰竭，脑血管意外等不在少数。但应注意的是，由于抗高血压药物种类繁多，很多药物与麻醉药有协同作用或相加的循环抑制作用，因此术前必须了解患者所服用的抗高血压药物的种类和剂量，在麻醉选择和管理上要谨慎，避免加重循环抑制。对于不同的抗高血压药，还应根据其药理作用特点，予以相应的处理。以便于麻醉中调节麻醉药特别是麻醉诱导药的用量。
, 百拇医药
(一)常用抗高血压药物及对麻醉的影响
1.利尿药 利尿药是抗高血压治疗的传统药物，目前虽已不作为主要药物使用，但在很多市售的抗高血压成药(如复方降压片、珍菊降压片)中，都有噻嗪类利尿药。利尿药治疗高血压是通过利尿，减少体内水钠潴留，降低血容量，借此达到降低血压的目的。但多数高血压患者均系小动脉过度收缩所致，血容量减少反而促使小动脉进一步收缩。故利尿除了对原发性醛固酮增多症引起的高血压有直接治疗作用外，对其他类高血压或反而有不利影响。故利尿药的使用在逐渐减少。通常术前口服的利尿药多为噻嗪类，此类患者麻醉诱导时因血管扩张，易发生相对低血容量性低血压。袢利尿药如呋塞米，常用于手术中急性血容量过多，或高血压伴肾功能不全者，手术前应停药，并注意纠正低钾血症。而保钾利尿药如氨苯蝶啶则可能引起高血钾可能。
2.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEl) 其降压作用系通过抑制转化酶使血管紧张素Ⅱ生成减少。常用药为卡托普利(巯甲丙脯酸)，主要作为口服药使用。
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3.β受体阻滞剂 是目前临床应用较多的一类药，其降压作用系通过阻滞心脏β受体降低心肌收缩力、减慢心率和降低外周阻力的综合作用实现的。β阻滞剂本身可引起心动过缓、传导阻滞、支气管痉挛等并发症。长期服用此类药者，因体内有一定水平的药物蓄积，必须考虑其与麻醉药的相互作用。诱导时，宜以常规剂量的半量开始，根据患者的反应，再分次给药。切忌一次注入全量，而出现严重低血压、心动过缓、甚至心搏停止。
4.钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂以不同方式阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道，使细胞外钙离子向细胞内的转运减少，从而抑制细胞的活动，产生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用。常用药为维拉帕米、硝本地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。钙通道阻滞剂能增强静脉全身麻醉药、吸入麻醉药、肌肉松弛药和镇痛药的作用。在诱导用药时，也应注意剂量的调整。即先以常规剂量的半量给药，再根据麻醉效果和心血管反应分次使用。
5.血管扩张药 可乐定(Clonidine)是中枢性抗高血压药，它是通过抑制中枢性交感神经冲动，使外周血管扩张，而产生降压效应。手术前突然停用可乐定，可使血浆儿茶酚胶浓度增加1倍，停用后24h可出现可乐定停药综合征(Clonidine withdrawal syndrome)，表现为躁动、头痛、腹痛、恶心、呕吐、血压严重升高，甚至高血压危象。如果病人同时服用普萘洛尔等β-受体阻滞药，则情况更为严重。对于手术前用可乐定治疗的病人，应采取以下的处理原则：如果估计手术后很快可口服药物，手术前可继续用药，麻醉前1h服 1次，手术后继续服用：如果手术后不能口服药物，手术前3天，逐渐减量，改用注射制剂(如肼肽嗪)，至手术前1日停用可乐定，手术后先用注射制剂，待可口服后再用口服制剂。近年使用较多的药物为乌拉地尔，它有中枢和外周降压作用，主要通过阻断突触后N，受体而使血管扩张、阻力下降。
对于急诊手术的高血压病人，如血压严重升高，可在作手术准备的同时注射用抗高血压药(如肼酞嗪、硝普钠、拉贝洛尔等)以控制高血压。, http://www.100md.com(王祥瑞)
除紧急手术外，择期手术一般应在高血压得到控制后进行，尽可能使舒张压控制在≤13.3kPa(100mmHg)。血压不能只依据1次测定结果而定，而应参考12～24h期间多次测定的结果。关于手术前是否应停用抗高血压药的问题，长期以来一直有争议。早在1956年就有人报告，接受利血平等抗高血压药治疗的病人，在麻醉期间有40%发生严重循环抑制，表现为血压下降和脉搏减慢，因而提出须停药两周再施行麻醉和手术，其根据是利血平可使体内儿茶酚胺贮存耗竭，在停药后7天体内儿茶酚胺含量才恢复正常，长期应用后则恢复时间延长至两周。但后来的研究表明，抗高血压药的应用不是影响麻醉下循环的唯一因素，也不是主要因素，发生低血压的原因主要是由于高血压病人的病理生理变化，即使手术前停用抗高血压药，也不一定能防止低血压，而是主要应该加强麻醉管理。另一方面，实践证明，手术前停用抗高血压药，血压可严重升高，以致有引起心肌梗塞、心力衰竭、脑血管意外等潜在的危险。有鉴于此,目前观点趋于一直使用到手术日晨，即不再强调术前必须停药3d或更长。因为突然停用抗高血压药物所导致的心肌梗死、心力衰竭，脑血管意外等不在少数。但应注意的是，由于抗高血压药物种类繁多，很多药物与麻醉药有协同作用或相加的循环抑制作用，因此术前必须了解患者所服用的抗高血压药物的种类和剂量，在麻醉选择和管理上要谨慎，避免加重循环抑制。对于不同的抗高血压药，还应根据其药理作用特点，予以相应的处理。以便于麻醉中调节麻醉药特别是麻醉诱导药的用量。
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(一)常用抗高血压药物及对麻醉的影响
1.利尿药 利尿药是抗高血压治疗的传统药物，目前虽已不作为主要药物使用，但在很多市售的抗高血压成药(如复方降压片、珍菊降压片)中，都有噻嗪类利尿药。利尿药治疗高血压是通过利尿，减少体内水钠潴留，降低血容量，借此达到降低血压的目的。但多数高血压患者均系小动脉过度收缩所致，血容量减少反而促使小动脉进一步收缩。故利尿除了对原发性醛固酮增多症引起的高血压有直接治疗作用外，对其他类高血压或反而有不利影响。故利尿药的使用在逐渐减少。通常术前口服的利尿药多为噻嗪类，此类患者麻醉诱导时因血管扩张，易发生相对低血容量性低血压。袢利尿药如呋塞米，常用于手术中急性血容量过多，或高血压伴肾功能不全者，手术前应停药，并注意纠正低钾血症。而保钾利尿药如氨苯蝶啶则可能引起高血钾可能。
2.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEl) 其降压作用系通过抑制转化酶使血管紧张素Ⅱ生成减少。常用药为卡托普利(巯甲丙脯酸)，主要作为口服药使用。
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3.β受体阻滞剂 是目前临床应用较多的一类药，其降压作用系通过阻滞心脏β受体降低心肌收缩力、减慢心率和降低外周阻力的综合作用实现的。β阻滞剂本身可引起心动过缓、传导阻滞、支气管痉挛等并发症。长期服用此类药者，因体内有一定水平的药物蓄积，必须考虑其与麻醉药的相互作用。诱导时，宜以常规剂量的半量开始，根据患者的反应，再分次给药。切忌一次注入全量，而出现严重低血压、心动过缓、甚至心搏停止。
4.钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂以不同方式阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道，使细胞外钙离子向细胞内的转运减少，从而抑制细胞的活动，产生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用。常用药为维拉帕米、硝本地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。钙通道阻滞剂能增强静脉全身麻醉药、吸入麻醉药、肌肉松弛药和镇痛药的作用。在诱导用药时，也应注意剂量的调整。即先以常规剂量的半量给药，再根据麻醉效果和心血管反应分次使用。
5.血管扩张药 可乐定(Clonidine)是中枢性抗高血压药，它是通过抑制中枢性交感神经冲动，使外周血管扩张，而产生降压效应。手术前突然停用可乐定，可使血浆儿茶酚胶浓度增加1倍，停用后24h可出现可乐定停药综合征(Clonidine withdrawal syndrome)，表现为躁动、头痛、腹痛、恶心、呕吐、血压严重升高，甚至高血压危象。如果病人同时服用普萘洛尔等β-受体阻滞药，则情况更为严重。对于手术前用可乐定治疗的病人，应采取以下的处理原则：如果估计手术后很快可口服药物，手术前可继续用药，麻醉前1h服 1次，手术后继续服用：如果手术后不能口服药物，手术前3天，逐渐减量，改用注射制剂(如肼肽嗪)，至手术前1日停用可乐定，手术后先用注射制剂，待可口服后再用口服制剂。近年使用较多的药物为乌拉地尔，它有中枢和外周降压作用，主要通过阻断突触后N，受体而使血管扩张、阻力下降。
对于急诊手术的高血压病人，如血压严重升高，可在作手术准备的同时注射用抗高血压药(如肼酞嗪、硝普钠、拉贝洛尔等)以控制高血压。, http://www.100md.com(王祥瑞)