高血压病人的麻醉选择(2)
三、联合麻醉
全身麻醉复合硬膜外阻滞适用于胸、腹及下肢手术。此法既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒适，可满足相应手术要求的优点；又有硬膜外阻滞的应激反应小，显著减少全身麻醉药用量，减少拔气管导管时血压的反跳，便于术后镇痛等长处。
硬膜外穿刺点的选择与单纯硬膜外阻滞相同。局麻醉药种类和浓度的选择可根据手术部位、病人情况、手术对麻醉的要求以及硬膜外阻滞在整个麻醉维持中所起作用而有不同。在胸部手术，如肺叶切除、食道手术、纵隔手术等，硬膜外阻滞居次要位置，主要利用硬膜外阻滞阻断手术的伤害性刺激，因此可选择肌松作用较差而维持时间长的局麻药如布比卡因，用较低浓度(0.25%～0.375%)单独或与低浓度利多卡因混合使用。在中上腹部手术，如胃、脾、肝、胆、胰等手术，硬膜外阻滞可处主导位置，利用其阻断手术的伤害性刺激，维持肌肉松弛，可按单纯硬膜外阻滞一样选用局麻药种类及浓度。根据病情及手术对麻醉的要求，如病人体质衰弱、循环功能不稳定等，硬膜外也可处次要位置，用长效、低浓度、小剂量局麻醉药，使阻滞平面达到手术操作范围，阻断手术引起的伤害性刺激，既可减少全麻药用量，减少应激反应，又可避免或减少对循环功能的扰乱。
, 百拇医药
一般在硬膜给予试验量或诱导量局麻药，肯定硬膜外阻滞有效或平面达到所需范围，然后进行全麻诱导。用药种类和时机同前述联合诱导，但用药剂量应适当减少，尤其是在硬膜外阻滞平面已达所需范围，循环功能有一定程度的抑制，同时视情况，不用或少用心血管功能抑制作用较强的药物如硫喷妥钠等。此外，局麻药吸收后可增强静脉麻醉药的作用。全麻醉维持可依据病情、手术种类、手术过程中刺激强弱变化、全身麻醉在麻醉维持中起主导还是次要作用，可灵活采用静脉麻醉药-镇痛药-肌肉松弛药、静脉麻醉药-肌松弛药、静脉麻醉药-镇痛药-吸入麻醉药-肌肉松弛药、静脉麻醉药-吸入麻醉药-肌松弛药等联合用药方式，以静吸联合用药更为常用。依各药的药效学和药动学特点，静脉用药可连续输注、连续靶控输注或间断注射。吸入麻醉药同样可间断吸入或连续低浓度吸入。静脉麻醉、镇痛、吸入麻醉药和(或)肌肉松弛药用量应明显减少，有些情况下甚至可不用阿片类镇痛药。中上腹部手术如以硬膜外阻滞起主导作用，则只需浅全麻醉保持病人能耐受气管导管、意识消失、无术中知晓，关腹时即可停用全麻药，甚至可使病人在清醒拔管后接受皮肤缝合。
, 百拇医药
1、实施方法：
(1)患者入手术室后先行ECG、BP、SpO2监测。
(2)建立静脉通路。
(3)选择能满足手术要求的硬膜外穿刺点。
(4)平卧位，注入1.6%利多卡因+0.16%地卡因+1:40万肾上腺素混合局麻药4～5ml。观察10～20min，以确定麻醉效果和麻醉平面。
(5)全麻诱导、气管插管 全麻诱导药基本与单纯全身麻醉相同，必要时根据血压作适当的调整。
(6)全身麻醉后根据病人的血压和硬膜外试验量所产生的麻醉平面，以及手术范围来决定第二次硬膜外给药的量。
(7)全麻醉维持可采用异丙酚每小时1～2mg/kg。吸入麻醉药0.5MAC，定期注射肌松药，全身麻醉维持于浅麻醉状态即可。
(8)术毕前30～60min停全身麻醉药，以便患者早清醒和早拔管。
(9)整个手术过程中密切监测血压、心率，并根据血压、心率的变化，适当调整局麻药与全麻药用量。, 百拇医药(王珊娟)
全身麻醉复合硬膜外阻滞适用于胸、腹及下肢手术。此法既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒适，可满足相应手术要求的优点；又有硬膜外阻滞的应激反应小，显著减少全身麻醉药用量，减少拔气管导管时血压的反跳，便于术后镇痛等长处。
硬膜外穿刺点的选择与单纯硬膜外阻滞相同。局麻醉药种类和浓度的选择可根据手术部位、病人情况、手术对麻醉的要求以及硬膜外阻滞在整个麻醉维持中所起作用而有不同。在胸部手术，如肺叶切除、食道手术、纵隔手术等，硬膜外阻滞居次要位置，主要利用硬膜外阻滞阻断手术的伤害性刺激，因此可选择肌松作用较差而维持时间长的局麻药如布比卡因，用较低浓度(0.25%～0.375%)单独或与低浓度利多卡因混合使用。在中上腹部手术，如胃、脾、肝、胆、胰等手术，硬膜外阻滞可处主导位置，利用其阻断手术的伤害性刺激，维持肌肉松弛，可按单纯硬膜外阻滞一样选用局麻药种类及浓度。根据病情及手术对麻醉的要求，如病人体质衰弱、循环功能不稳定等，硬膜外也可处次要位置，用长效、低浓度、小剂量局麻醉药，使阻滞平面达到手术操作范围，阻断手术引起的伤害性刺激，既可减少全麻药用量，减少应激反应，又可避免或减少对循环功能的扰乱。
, 百拇医药
一般在硬膜给予试验量或诱导量局麻药，肯定硬膜外阻滞有效或平面达到所需范围，然后进行全麻诱导。用药种类和时机同前述联合诱导，但用药剂量应适当减少，尤其是在硬膜外阻滞平面已达所需范围，循环功能有一定程度的抑制，同时视情况，不用或少用心血管功能抑制作用较强的药物如硫喷妥钠等。此外，局麻药吸收后可增强静脉麻醉药的作用。全麻醉维持可依据病情、手术种类、手术过程中刺激强弱变化、全身麻醉在麻醉维持中起主导还是次要作用，可灵活采用静脉麻醉药-镇痛药-肌肉松弛药、静脉麻醉药-肌松弛药、静脉麻醉药-镇痛药-吸入麻醉药-肌肉松弛药、静脉麻醉药-吸入麻醉药-肌松弛药等联合用药方式，以静吸联合用药更为常用。依各药的药效学和药动学特点，静脉用药可连续输注、连续靶控输注或间断注射。吸入麻醉药同样可间断吸入或连续低浓度吸入。静脉麻醉、镇痛、吸入麻醉药和(或)肌肉松弛药用量应明显减少，有些情况下甚至可不用阿片类镇痛药。中上腹部手术如以硬膜外阻滞起主导作用，则只需浅全麻醉保持病人能耐受气管导管、意识消失、无术中知晓，关腹时即可停用全麻药，甚至可使病人在清醒拔管后接受皮肤缝合。
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1、实施方法：
(1)患者入手术室后先行ECG、BP、SpO2监测。
(2)建立静脉通路。
(3)选择能满足手术要求的硬膜外穿刺点。
(4)平卧位，注入1.6%利多卡因+0.16%地卡因+1:40万肾上腺素混合局麻药4～5ml。观察10～20min，以确定麻醉效果和麻醉平面。
(5)全麻诱导、气管插管 全麻诱导药基本与单纯全身麻醉相同，必要时根据血压作适当的调整。
(6)全身麻醉后根据病人的血压和硬膜外试验量所产生的麻醉平面，以及手术范围来决定第二次硬膜外给药的量。
(7)全麻醉维持可采用异丙酚每小时1～2mg/kg。吸入麻醉药0.5MAC，定期注射肌松药，全身麻醉维持于浅麻醉状态即可。
(8)术毕前30～60min停全身麻醉药，以便患者早清醒和早拔管。
(9)整个手术过程中密切监测血压、心率，并根据血压、心率的变化，适当调整局麻药与全麻药用量。, 百拇医药(王珊娟)