高血压病人的麻醉选择(3)
2、注意事项
(1)全麻醉诱导和硬膜外阻滞诱导应避免两者的峰效应重叠，以减轻对循环功能的抑制，但在某些特殊情况也可利用两者峰效应的重叠来减轻气管插管时的心血管反应。
(2)硬膜外和静脉及吸入麻醉避免同时追加用药以减少麻醉的波动，使其更平稳。
(3)充分了解药物间的相互作用，硬膜外阻滞和全麻用药均需相应减少。
(4)在整个手术过程中，硬膜外阻滞和全身麻醉谁占主导地位，不是一成不变的，根据病情、手术需要等变化可作相应调整。
(5)麻醉诱导和维持的用药种类和方法不应千篇一律，需根据病人病理生理特点、手术需要及其变化等，进行合理的联合。
3、优、缺点
, 百拇医药
(1)优点 ①硬膜外阻滞可有效的阻断手术伤害性刺激和减轻应激反应，但其又是一种不完善的麻醉，如迷走反射存在，手术探查可致内脏牵拉痛、鼓肠、呃逆、恶心、呕吐等，平面过高或过广可抑制呼吸循环，有时肌肉松弛不佳。静脉或静吸复合全麻可使病人意识消失、无记忆、肌肉松弛、控制呼吸保证有效通气，但浅麻醉时不能有效阻断伤害性刺激。硬膜外阻滞复合全麻可取长补短，利用各自优点，降低应激反应，使麻醉更平稳。②明显减少硬膜外和全麻，尤其是全麻的用药量，减少不良反应。③清醒迅速、拔管早，术后躁动发生率低。④方便术后硬膜外镇痛，利于病人康复。⑤对心血管的有利影响是降低气管插管时心血管反应，降低心脏作功和耗氧，稳定循环功能，减少血压波动。
(2)缺点是操作较复杂，对心血管有潜在抑制作用，易出现血压下降。
四、气管插管与拔管时高血压的预防
实施全身麻醉时，置入喉镜、气管插管和拔管时，最易引起高血压反应。目前尚无一种方法可以完全预防插管时高血压反应。根据具体情况可实施的方法有：
, 百拇医药
1、喉部和气管内充分的表面麻醉 但须等5min才能生效。
2、插管前静脉注射利多卡因1～1.5mg/kg。不仅可防止插管后的高血压反应，而且还可避免颅内压升高，一般无不良反应，但有时效果不确切。
3、麻醉诱导前1min 1～2mg硝酸甘油滴鼻。据报道不但有明显的预防效果，而且有利于防止心肌缺血。
4、气管插管前尼卡地平15～20ug/kg静注，或乌拉地尔25～50mg静注，或静注艾司洛尔100～200mg。
5、气管插管时麻醉达一定深度，高血压病人收缩压需下降20%～25%，以免插管时血压反跳过高。
拔除气管导管时，尤其在浅麻醉下更易引起血压的严重反跳。因此，在手术结束后，尚未完全清醒前，就应开始实施术后镇痛。同时可实施一定深度麻醉下拔管。所谓较深麻醉下拔管技术，是与以往所强调的咳嗽、吞咽反射恢复、自主呼吸恢复、潮气量正常、患者基本清醒后再拔管的概念不同。一定深度麻醉下拔管是微创麻醉的重要组成部分。其要点如下：
, 百拇医药
1、根据所用吸入麻醉药的药代动力学，评估停止吸入麻醉药而改以异丙酚维持麻醉的时机。通常异氟醚在距手术结束前30min，安氟醚在45min左右关闭挥发器；七氟醚可在10min左右停止吸入，而地氟醚可在手术结束时关闭蒸发器。
2、维持机械通气，术毕前10min将新鲜气流量开大至5～10L/min以加速吸入麻醉药洗出过程。同时异丙酚持续维持或静脉注射异丙酚1～1.5mg/kg，可维持麻醉7～10min至术毕。
3、静脉注射芬太尼1ug/kg，同时根据以下几项判断给肌肉松弛药拮抗剂的时机；PETCO2的肺泡气平台出现切迹，距前次给肌肉松弛药时间>30min，肌松监测中四个成串刺激均出现反应，即可注射新斯的明2～3mg、阿托品0.5～1mg。
4、自主呼吸恢复、呼吸次数ETCO2有良好肺泡气平台，VT>5ml/kg,呼吸空气SpO2>95%，或降低后复又升至>95%，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管。
, 百拇医药
5、拔管前不刺激患者咳嗽，松开固定导管的胶布，放掉气管导管气囊的气体使气囊减压后，将吸痰管插管导管至气管内，出现呛咳及吸到分泌物后，连吸痰管带气管导管一并拔管至口咽部，略作停留，以吸尽口咽部分泌物，然后将气管导管一并拔除。
6、拔管后托起下颌，如舌下坠明显，可置入口咽通气道。再将吸痰管从左右鼻孔插入至口咽部，吸尽分泌物。如患者仍屏气，可用麻醉机面罩行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸。
7、停止吸氧，观察患者吸空气后SpO2改变，如能维持SpO2>95%，则患者自主呼吸已基本恢复。如自主呼吸空气下SpO2维持于97%以上，则可以询问患者是否已苏醒。大多数患者此时可应答，并吐出口咽通气道，这项工作也可在苏醒室或PACU内进行。如能熟练掌握上述麻醉，并能用于高血压患者，则可使麻醉、手术刺激引起的应激反应减至最低程度，从而使患者安全度过围术期。
, 百拇医药
参考文献
1 Karl Skarvan. Perioparative hypertension:new strategies for management. Current Opiniou in Anaesthesiology. February,1998,29~35
2 Grablee GP. Periooparative hypertension. Seminars in Anaesthesia, Perioparative medicine and Pain,1998,18:87~92
3 孙大金、杭燕南. 实用临床麻醉学. 北京: 中国医药科技出版社,第一版.,2001,909~913, 百拇医药(王珊娟)
(1)全麻醉诱导和硬膜外阻滞诱导应避免两者的峰效应重叠，以减轻对循环功能的抑制，但在某些特殊情况也可利用两者峰效应的重叠来减轻气管插管时的心血管反应。
(2)硬膜外和静脉及吸入麻醉避免同时追加用药以减少麻醉的波动，使其更平稳。
(3)充分了解药物间的相互作用，硬膜外阻滞和全麻用药均需相应减少。
(4)在整个手术过程中，硬膜外阻滞和全身麻醉谁占主导地位，不是一成不变的，根据病情、手术需要等变化可作相应调整。
(5)麻醉诱导和维持的用药种类和方法不应千篇一律，需根据病人病理生理特点、手术需要及其变化等，进行合理的联合。
3、优、缺点
, 百拇医药
(1)优点 ①硬膜外阻滞可有效的阻断手术伤害性刺激和减轻应激反应，但其又是一种不完善的麻醉，如迷走反射存在，手术探查可致内脏牵拉痛、鼓肠、呃逆、恶心、呕吐等，平面过高或过广可抑制呼吸循环，有时肌肉松弛不佳。静脉或静吸复合全麻可使病人意识消失、无记忆、肌肉松弛、控制呼吸保证有效通气，但浅麻醉时不能有效阻断伤害性刺激。硬膜外阻滞复合全麻可取长补短，利用各自优点，降低应激反应，使麻醉更平稳。②明显减少硬膜外和全麻，尤其是全麻的用药量，减少不良反应。③清醒迅速、拔管早，术后躁动发生率低。④方便术后硬膜外镇痛，利于病人康复。⑤对心血管的有利影响是降低气管插管时心血管反应，降低心脏作功和耗氧，稳定循环功能，减少血压波动。
(2)缺点是操作较复杂，对心血管有潜在抑制作用，易出现血压下降。
四、气管插管与拔管时高血压的预防
实施全身麻醉时，置入喉镜、气管插管和拔管时，最易引起高血压反应。目前尚无一种方法可以完全预防插管时高血压反应。根据具体情况可实施的方法有：
, 百拇医药
1、喉部和气管内充分的表面麻醉 但须等5min才能生效。
2、插管前静脉注射利多卡因1～1.5mg/kg。不仅可防止插管后的高血压反应，而且还可避免颅内压升高，一般无不良反应，但有时效果不确切。
3、麻醉诱导前1min 1～2mg硝酸甘油滴鼻。据报道不但有明显的预防效果，而且有利于防止心肌缺血。
4、气管插管前尼卡地平15～20ug/kg静注，或乌拉地尔25～50mg静注，或静注艾司洛尔100～200mg。
5、气管插管时麻醉达一定深度，高血压病人收缩压需下降20%～25%，以免插管时血压反跳过高。
拔除气管导管时，尤其在浅麻醉下更易引起血压的严重反跳。因此，在手术结束后，尚未完全清醒前，就应开始实施术后镇痛。同时可实施一定深度麻醉下拔管。所谓较深麻醉下拔管技术，是与以往所强调的咳嗽、吞咽反射恢复、自主呼吸恢复、潮气量正常、患者基本清醒后再拔管的概念不同。一定深度麻醉下拔管是微创麻醉的重要组成部分。其要点如下：
, 百拇医药
1、根据所用吸入麻醉药的药代动力学，评估停止吸入麻醉药而改以异丙酚维持麻醉的时机。通常异氟醚在距手术结束前30min，安氟醚在45min左右关闭挥发器；七氟醚可在10min左右停止吸入，而地氟醚可在手术结束时关闭蒸发器。
2、维持机械通气，术毕前10min将新鲜气流量开大至5～10L/min以加速吸入麻醉药洗出过程。同时异丙酚持续维持或静脉注射异丙酚1～1.5mg/kg，可维持麻醉7～10min至术毕。
3、静脉注射芬太尼1ug/kg，同时根据以下几项判断给肌肉松弛药拮抗剂的时机；PETCO2的肺泡气平台出现切迹，距前次给肌肉松弛药时间>30min，肌松监测中四个成串刺激均出现反应，即可注射新斯的明2～3mg、阿托品0.5～1mg。
4、自主呼吸恢复、呼吸次数ETCO2有良好肺泡气平台，VT>5ml/kg,呼吸空气SpO2>95%，或降低后复又升至>95%，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管。
, 百拇医药
5、拔管前不刺激患者咳嗽，松开固定导管的胶布，放掉气管导管气囊的气体使气囊减压后，将吸痰管插管导管至气管内，出现呛咳及吸到分泌物后，连吸痰管带气管导管一并拔管至口咽部，略作停留，以吸尽口咽部分泌物，然后将气管导管一并拔除。
6、拔管后托起下颌，如舌下坠明显，可置入口咽通气道。再将吸痰管从左右鼻孔插入至口咽部，吸尽分泌物。如患者仍屏气，可用麻醉机面罩行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸。
7、停止吸氧，观察患者吸空气后SpO2改变，如能维持SpO2>95%，则患者自主呼吸已基本恢复。如自主呼吸空气下SpO2维持于97%以上，则可以询问患者是否已苏醒。大多数患者此时可应答，并吐出口咽通气道，这项工作也可在苏醒室或PACU内进行。如能熟练掌握上述麻醉，并能用于高血压患者，则可使麻醉、手术刺激引起的应激反应减至最低程度，从而使患者安全度过围术期。
, 百拇医药
参考文献
1 Karl Skarvan. Perioparative hypertension:new strategies for management. Current Opiniou in Anaesthesiology. February,1998,29~35
2 Grablee GP. Periooparative hypertension. Seminars in Anaesthesia, Perioparative medicine and Pain,1998,18:87~92
3 孙大金、杭燕南. 实用临床麻醉学. 北京: 中国医药科技出版社,第一版.,2001,909~913, 百拇医药(王珊娟)